м. «Щелковская»,
ул. Уссурийская 14, корп. 2
Пн-Вс:
Перерыв:
09:00-18:00
13:00-14:00
8 (495) 469-99-05
8 (495) 469-94-32
Корзина
0
Корзина
0

Ампутации стопы

 
X

Имя
Телефон

Ампутации стопы

Статистика травм

В мирной жизни ампутации связаны с сосудистыми заболеваниями. Частота ампутаций при патологии сосудистой системы достигает 82% и их число продолжает расти Травматические повреждения стопы и голени являются второй по частоте причиной ампутации. Ампутации чаще всего производят у пострадавших с минно-взрывной травмой. В период Великой Отечественной войны ранения на противопехотных минах составили 2,7% от всех повреждений стопы. За годы войны в связи с применением все более совершенных конструкций мин число тяжелых травм стопы увеличилось в 2 раза. При подрыве на минах у пехотинцев отмечались отрыв сегментов нижних конечностей в 44%, открытые переломы костей стопы в 23%, закрытые повреждения мягких тканей стопы и голени в 32% случаев. Частота минно-взрывных повреждений зависела от условий боевых действий. Повреждение от взрыва мин составляли у американских войск -15% санитарных потерь во Вьетнаме, 31% - во время войны в Ираке в 2003 г. (Нечаев Э.А.). Минно-взрывные поражения у советский армии в Афганистане составляли 30 - 40%, российской армии на Северном Кавказе достигали 76% (Нечаев Э.А., Грицанов А.И.).   Среди всех ранений конечностей 44,5% составляли повреждения голени, которые в 64,0% случаев приводили к стойкой инвалидизации (Пильников А.А.). Среди санитарных потерь ампутации выполненные при отрывах и размозжениях конечностей, составляют 47,0%. Частота уровня ампутации следующая: голень - 66,2%, стопа - 20,4%, бедро - 7,3% (Пильников С. А.). Согласно прогнозу, минные повреждения в ближайших военных конфликтах будут являться важной составной частью боевых санитарных потерь, которые представляют сложность для оказания хирургической помощи на этапах медицинской эвакуации. Минно-взрывная травма относится к тяжелым огнестрельным повреждениям.

 Поражающие факторы

Мины подразделяются на противопехотные, фугасные, осколочные. Взрыв мины - это импульсный экзотермический химический процесс перестройки молекул твердых и жидких взрывчатых веществ с превращением их в молекулы взрывных газов. При взрыве возникает очаг высокого давления и выделяется большое количество тепла и энергии в ограниченном пространстве в течение короткого времени. Часть энергии растрачивается на разрыв оболочки боеприпаса, которая переходит в кинетическую энергию осколков. 30-40% энергии расходуется на формирование ударной волны, в которой имеется область сжатия и растяжения окружающей среды с их распространением от центра взрыва, светового и теплового излучения, а также на перемещение предметов окружающей среды.

 

Рис. 1. Подрыв противопехотной мины (а). Ударная волна передается на конечность, вызывая бризантное воздействие на кости (б). Через 1–2 мс после взрыва продукты детонации достигают конечности и оказывают огромное давление на поврежденную кость, что приводит к множественным переломам. Возможна травматическая ампутация пораженной конечности (в).


Газообразные продукты взрыва в процессе своего расширения совершают внешнюю работу, которая дает бризантное, фугасное и зажигательное действия. Бризантность - это способность взрывчатого вещества к местному разрушительному действию, которое проявляется в виде резкого удара по окружающим предметам. Фугасность - это способность к разрушающему действию за счет расширения продуктов взрыва и распространения ударной волны. Ударная волна, которая распространяется по телу вызывает три вида повреждений: расщепляющий, инерциальный и кавитационный.


Рис. 2. Открытый огнестрельный перелом костей стопы с дефектом мягких тканей по медиальной стороне стопы после минно-взрывной травмы (Maurya Sanjay, et al/).

 

Расщепляющий эффект обусловлен растягивающими усилиями, которые возникают при отражении, преломлении и интерференции ударных волн на границе раздела тканей с неодинаковой плотностью. Инерциальный эффект заключается в образовании градиента скорости в соседних участках тканей и органов, имеющих различную массу и плотность, что ведет к разности ударных нагрузок тканей на соседних участках. Кавитационные повреждения обусловлены выделением большого количества тепла и образованием пузырьков газа в жидкостях организма при мгновенном поглощении ударной волны.

 

Рис. 3. Открытый перелом пяточной кости при бризантном воздействии на стопу по подошвенной поверхности. (Gallenberger K. et al.).

 

Рис. 4. Множественный открытый перелом костей нижней конечности при минно-взрывной травме с дефектом 29 костей. Стопа и голеностопный сустав представляют собой единую зону повреждения (Ramasamy A. et al.)

 

Операция ампутации

Ампутация - это операция отсечения конечности на протяжении ее сегмента. Экзартикуляция или вычленение - это отсечение конечности на уровне сустава. Это вынужденные вмешательства, которые производят, когда другие методы лечения неэффективны. Показаниями к ампутации являются травматические повреждения конечностей, раздавливание сегмента на значительном протяжении с нежизнеспособностью тканей, отрыв сегмента конечности, если невозможна его реплантации, травматический токсикоз, острые гнойно-некротические посттравматические процессы, газовая гангрена, сепсис, остеомиелит, тромбоз и эмболия, гангрена вследствие сосудистой недостаточности. При минно-взрывных ранениях с отрывом конечности хирургическая тактика имеет особенности. При взрывной травме отрыв конечности сопровождается тромбозом магистральных сосудов, ожогом и коагуляцией тканей культи. Поражения, в большинстве случаев, имеют сочетанный характер, а причиной тяжести состояния раненого являются отрыв конечности и ушибы сердца, легких, головного мозга. Ампутацию поврежденного сегмента конечности при ранении выполняют после стабилизации жизненно важных функций. При травматических отрывах проводят первичную хирургическую обработку раны с формированием культи. На этапах эвакуации при отрывах нижних конечностей производят ампутации по типу первичной хирургической обработки, что позволяет укоротить сроки лечения, сократить количества ампутаций (Пильников). Ампутацию выполняют как можно дистальней на конечности, в пределах здоровых тканей.

 

Способы ампутации

• Гильотинный способ. Сечение всех тканей конечности, включая кость, производят на одном уровне. После гильотинной ампутации в результате сокращения мягких тканей наблюдается протрузия кости наружу, что требует реампутации. Гильотинный способ имеет историческое значение. Гильотинный способ ампутации применяется в редких случаях из-за нагноения и долгого заживления раны.

• Круговой способ ампутации. Он отличается от гильотинного тем, что при нем имеется возможность сшить края раны и закрыть кость. Применяют трехмоментный круговой способ ампутации по Пирогову. Вначале делают сечение кожи и фасции на одном уровне, затем производят сечение мышц выше уровня сечения кожи, а затем отпиливают кость выше уровня отрезания мышц. Края кожи сшивают без натяжения. Рана заживает вторичным натяжением. Образуется подвижный большой рубец. Часто культя оказывается непригодной для протезирования.

• Лоскутная ампутация. Во время вмешательства делают выкраивание кожно-фасциальных лоскутов в зависимости от формы раны. При рассечении мягких тканей формируют один   или два лоскута. При однолоскутной ампутации лоскут имеет длину, равную диаметру конечности. При двухлоскутной операции длина двух лоскутов составляет в сумме диаметр конечности. При расчете длины лоскута делают поправку на сократимость кожи за счет ее эластичности. Выбирают поверхность, где располагается операционный рубец, с тем, чтобы он находился вне области контакта с гильзой протеза. Лоскутные ампутации в зависимости от того, какие ткани включаются в состав лоскута, закрывающего опил кости, подразделяются на следующие подтипы. Фасциомиопластичная ампутация используется для лучшего перекрытия площади сечения кости, сохранения физиологического натяжения и тонуса мышц. Такой вид ампутации дает возможность своевременно протезировать пациента. Костно-пластическая и периостопластическая ампутация применяются в случаях, когда предполагают заживление раны первичным натяжением.

После операции с пластикой тканей рану дренируют трубкой на 1-2 суток. Сверху асептической повязки натягивают стерильный чулок, а затем накладывают протез с держателем культи из гипсовых бинтов или из пластика.

 

Типы ампутаций

Ампутации подразделяются на типы в зависимости от локализации разреза. Выделяют несколько уровней ампутаций, которые связаны с анатомией стопы.

 

Рис. 5. Уровни ампутаций на стопе

Экзартикуляция голеностопного сустава по Сайму, ампутация по Шопару, Лисфранку, чрезплюсневая, экзартикуляция плюснефаланговых суставов, ампутация или экзартикуляция пальцев

 

• Ампутация стопы по Сайму

Ампутация Сайма или экзартикуляция голеностопного сустава включает в себя удаление всей стопы, с сохранением мягких тканей в области пятки, с созданием мягкой культи, на которую пациент может опираться. Операцию выполняют в случаях, когда имеется полное разрушение пяточной кости, что делает невозможным ее использование для пластики. Медиальную и латеральную лодыжки удаляют на одном уровне с суставной поверхностью дистального отдела большеберцовой кости. Лодыжки резецируют для улучшения прилегания мягких тканей пятки, которые прикрепляют к опилу большеберцовой кости в передней части. Пяточный лоскут сшивают с кожей голени. Ампутация Сайма практикуется для лечения гангрены передней части стопы у больных диабетом. Ампутация позволяет пациенту стоять на культе. Больной воздерживается от длительного хождения. Для передвижения больному необходима ортопедическая обувь с компенсацией укорочения.

 

Рис. 6. Схема операции по Сайму до и после вмешательства


Рис. 7. Технические особенности экзартикуляции голеностопного сустава по Сайму. Виден блок таранной кости и плафон большеберцовой кости

 

• Ампутация по Пирогову

Операция Пирогова показана при больших дефектах кожи, размозжениях стопы, которые доходят до передней поверхности пяточной и таранной костей. Делают удаление переднего отдела стопы и таранной кости. Перепиливают суставные поверхности большеберцовой и малоберцовой костей. Делают пяточно-большеберцовый артродез. Пяточную кость пересекают и поворачивают на 50-90°. Фрагмент пяточной кости прикрепляют к опилу берцовых костей. Кости фиксируют спицами или шурупами. Опора происходит на пяточный бугор, что позволяет пациенту самостоятельно двигаться.

• Ампутация по Шопару

Среднетарзальное вычленение называется экзартикуляцией Шопара. Вычленение по Шопару включает ампутацию между таранной костью и ладьевидной костью на медиальной стороне стопы и между пяточной костью и кубовидной костью на латеральной стороне стопы. Частичная ампутация стопы через таранно-ладьевидный и пяточно-кубовидный суставы дает первичное осложнение в виде эквинусной деформации. При этом вмешательстве, если ахиллово сухожилие не перерезано или не ослаблено и трехглавая мышца голени остается интактной, а мышцы разгибатели пересекаются, стопа принимает положение подошвенного сгибания. Если силы мышц не сбалансированы, культя склонна к послеоперационной деформации.

 

Рис. 8. Ампутация по Шопару. A, Боковой вид разреза. B, дорсальный вид разреза. C и D, тыльные и подошвенные лоскуты после резекции дистального отдела стопы. E, перенос сухожилия передней большеберцовой мышцы на шейку таранной кости и перенос сухожилия короткой малоберцовой мышцы на передний отдел пяточной кости. F, Внешний вид завершенной ампутации после закрытия кожи.

 

Стояние на стопе, согнутой в подошвенном направлении неудобно для больного из-за маленькой площади опоры и нагрузки на рубец, что ухудшает стояние и ходьбу. Культя не может удерживать протез стопы. Искривления дистального отдела конечности избегают путем удлинения ахиллова сухожилия и перемещения большеберцовой мышцы кпереди от таранной кости

 

Рис. 9.   Культя стопы после ампутации по Шопару

• Ампутация по Лисфранку

Ампутация Лисфранка представляет собой ампутацию средней части стопы. На стопе выкраивают тыльный лоскут дугообразной формы и подошвенный лоскут, который превосходит по длине лоскут на тыле. Делают вычленение по линии предплюснеплюсневых суставов. Лоскуты сшивают так, чтобы рубец оказался на тыльной поверхности стопы. После операции гипс используется в течение 4 недель для предотвращения эквинуса. Вмешательства осложняется эквиноварусной деформацией, что вызвано натяжением задней большеберцовой мышцы и икроножной мышцы. Осложнения предотвращают, производя мышечную пластику короткой малоберцовой мышцы и удлинение ахиллова сухожилия.

• Чрезплюсневая ампутация

Чрезплюсневую или трансметатарзальную ампутацию производят на уровне средней или дистальной части плюсны вместе с пальцами стопы. При наиболее распространенной трансметатарзальной ампутации делают резекцию плюсневых костей на уровне середины диафиза. Чрезплюсневую ампутацию применяют в лечении диабетической стопы для удаления некротизированного и воспаленного переднего отдела стопы. Ампутация по средине плюсны укорачивает стопу. Отсутствие головок плюсневых костей снижает силу подошвенного сгибания стопы. Основная нагрузка приходится на задний отдел стопы. Во время ходьбы отсутствие разгибания в плюснефаланговых суставах затрудняет перекат стопы и отталкивание от опоры, а в период переноса обувь способна соскользнуть с короткой культи стопы. Для сохранения равновесия мышечных сил и предотвращения эквинуса требуется удлинение ахиллова сухожилия по ходу вмешательства.

• Частичная ампутация стопы - это удаление одного или нескольких пальцев, или части стопы, когда голеностопный и подтаранный сустав остается интактным. Такие вмешательства имеют место у пожилых пациентов. Чаще всего они выполняются по поводу незаживающей, инфицированной язвы на подошвенной поверхности стопы, которая сопровождаются нарушением чувствительности и кровообращения. К частичным ампутациям стопы относятся: удаление одного или нескольких пальцев ноги, удаление одного или нескольких пальцев стопы вместе с соответствующими костями плюсны, или резекция луча стопы. Резекция луча сужает стопу, уменьшает площадь опоры стоя и в ходьбе. Самой травматичной резекцией считается удаление первого луча стопы, в связи с тем, что на него приходится большую часть нагрузки при ходьбе.

 

Осложнения

Осложнения стандартной ампутации приводят к болезням культей жирового или фиброзного типа по сравнению с ампутациями по типу первичной хирургической обработки. Если операция выполнена по типу первичной хирургической обработки, то культя формируется по мышечному и смешанному типу, что лучше соответствует подгонке протеза.

 

Реампутация

Показаниями к реампутации являются прогрессирование основного процесса, или его осложнений, болезни и пороки культи, исключающие протезирование, формирование культи, более пригодной для протезирования. При правильном выборе уровня ампутации обеспечивается функциональная активность культи конечности, снижается частота послеоперационных осложнений и число порочных культей. По данным Санкт Петербургского института протезирования изначально пригодны для протезирования 17% культей (Кейер А.Н). В остальных случаях пороки и болезни культи являются показаниями к реампутации. Необходимость проведения реампутаций вследствие развития осложнений культи возникает у 32,8%. В основном, это вызвано неправильным уровнем первичной ампутации (Нечаев Э.А.). При наличии показаний к вмешательству оценивают локальное состояние культи и выбирают способ реампутации, чтобы предотвратить повторные осложнения. Чаще прибегают к фасциомиопластической операции. Реампутация является для больного завершающей операцией.

 

ЛИТЕРАТУРА

Кейер А.Н., Рожков А.В. Руководство по протезированию и ортезированию.СПб., 1999. С. 624.

Нечаев Э.А., Грицанов А.И., Фомин Н.Ф. Минно-взрывная травма. СПб: АОЗТ «Альд», 1994. С. 487.

Пильников С. А. Лечение раненных с отрывами нижних конечностей при минно-взрывных ранениях. Дисс. канд мед наук. Москва, 2020

Шапошников Ю.Г., Маслов В.И. Военно-полевая хирургия. М.: Медицина, 1995. С. 95-115.

Gallenberger K, Yoganandan N, Pintar F. Biomechanics of foot/ankle trauma with variable energy impacts. Ann Adv Automot Med. 2013 Sep; 57: 123–132.

Maurya Sanjay, Srinath N., Maj Gen, Bhandari P.S. Negative pressure wound therapy in the management of mine blast injuries of lower limbs: Lessons learnt at a tertiary care center. Med J Armed Forces India. 2017 Oct; 73(4): 321–327.

Ramasamy A, Hill A M., Masouros S, Gibb I., Bull A. M. J., Clasper J. C. Blast-related fracture patterns: a forensic biomechanical approach. J R Soc Interface. 2011 May 6; 8(58): 689–698

 

 

 



Купить в 1 клик

Обратите внимание!

Цветовое решение каждой модели уникально. Указывайте, пожалуйста, в комментариях к заказу пол ребенка и желаемый цвет обуви. После отправки заказа с Вами свяжется оператор для уточнения наличия и характеристик товара и предложит имеющиеся цвета для выбранной вами модели. При необходимости на ваш электронный адрес могут быть высланы фото моделей, имеющихся в наличии в цвете.

Нажимая на "ОТПРАВИТЬ" выражаю свое согласие на обработку персональных данных

Запись на протезирование
Время консультации (желаемое)
Нажимая на кнопку "ОТПРАВИТЬ", выражаю свое согласие на обработку персональных данных
Запись к врачу ортопеду
Время консультации (желаемое)
Нажимая на кнопку "ОТПРАВИТЬ", выражаю свое согласие на обработку персональных данных