Развитие вальгусной деформации у детей и подростков по одним данным — это редкое явление (Quill), по расчетам других авторов вальгусная деформация является распространенным заболеванием и поражает до 36% детского населения (Harb).
В качестве факторов, которые предрасполагают к развитию патологического процесса, относятся положительный семейный анамнез по материнской линии, женский пол, гипермобильность суставов, сравнительно длинная первая плюсневая кость, плоско-вальгусная стопа с низким сводом и вальгусом пятки. Процесс деформации пальца происходит у растущего ребенка в связи с ростом костей и увеличением веса тела. Вальгус пятки провоцирует смещение ладьевидной кости во внутрь, дальнейшему опускаю свода, перегрузке медиального края стопы. У ребенка силы мышц оказывается недостаточно для сопротивления увеличению рычагов и веса тела. Слабые связки не выдерживают нагрузки и 1 плюсневая кость отходит от 2. Большой палец устремляется наружу. Идет гетерохронное развитие отдельных частей тела. Стопа становится не детской и приобретает признаки взрослой раньше, другие сегменты ОДС. Происходит изолированное взросление дистального отдела конечности. Симптомы включают болезненный бурсит большого пальца стопы, деформацию переднего отдела стопы. Пациенты жалуются на неудовлетворительную косметику, а также трудности с поиском подходящей обуви.
Виды деформации
Вальгусная деформация большого пальца бывает ювенильной и подростковой, которые имеют, как сходные черты, так и признаки, отличающие их друг от друга. Ювенильная вальгусная деформация 1 пальца обычно выявляется в возрасте от 6 до 10 лет и связана со строением 1 плюсне-фалангового и 1 плюсне-клиновидного сустава. Первый плюснефаланговый сустав может быть конгруэнтен в вальгусном положении большого пальца. Первый плюсне-клиновидный сустав имеет медиальный наклон. У пациентов распространена вальгусная деформация межфалангового сустава. В этой группе пациентов обычно встречаются дополнительная ладьевидная кость. Подростковая вальгусная деформация большого пальца возникает в возрасте от 10 до 18 лет и обычно имеет меньшую деформацию, чем ювенильная. В меньшей степени выражен выступ головки 1 плюсневой кости во внутрь. У пациента часто встречается гипермобильность первого луча стопы. На боковой поверхности 1 пальца имеется омозолелость.
Рис. 1. Ювенильная вальгусная деформация большого пальца на обеих стопах. Низкий свод, смещение ладьевидной кости во внутрь, деформация 1 плюсне-фалангового сустава
Ювенильная и подростковая вальгусная деформация отличается от вальгусной деформации у взрослых. Основное отличие заключается в том, что у молодых людей продолжается рост костей. Рост и пластичность тканей приводит к прогрессивному увеличению деформации при напряжениях, возникающих в физисе кости. При ювенильной вальгусной деформации пальца после операции отмечается высокая частота рецидивов (Quill). Ювенильная вальгусная деформация практически не связана с дегенеративным заболеванием суставов, а утолщение головки 1 плюсневой кости и 1 плюснефалангового сустава, где расположена слизистая бурса, встречается редко. По сравнению с взрослыми пациентами у молодых меньше пронация стопы и меньше подвывихнуты сесамовидные кости. У 50 % несовершеннолетних с вальгусной деформацией отмечена конгруэнтность 1 плюсне-фалангового сустава (Quill). При вальгусной деформации имеется низкий свод стопы, вальгус заднего отдела стопы, гиперпронация стопы при ходьбе, увеличенная внешняя ротация большеберцовой кости, что способствует появлению сил, которые усиливают искривление в первом плюсне-фаланговом суставе. Piggott в 1960 году опубликовал исследование, посвященное вальгусной деформации у подростков и у девушек. Автор писал, что в нормальной стопе суставные поверхности 1 плюсне-фалангового сустава расположены не строго под прямым углом к длинной оси кости, а на дистальном конце 1 плюсневой кости суставная поверхность имеет значительную вальгусную ориентацию. При этом автор обнаружил, что у взрослых с вальгусной деформацией более, чем в 90% имеется неконгруэнтный 1 плюсне-фаланговый сустав. По данным Quill неконгруэнтный 1 плюсне-фаланговый сустав с подвывихом встречается в 50% подростков с вальгусной деформацией. Взрослый пациент может иметь деформацию, которая началась в ювенильном или подростковом возрасте (Quill).
Оценка состояния больного
Для того, чтобы оценить состояние пациента и выбрать метод лечения, необходимо учитывать подвижность первого луча, натяжение подошвенного апоневроза, а также ориентацию первого плюсне-клиновидного сустава, высоту свода, подвижность суставов стопы, состояния заднего отдела стопы и угол его вальгусного наклона, который зарегистрирован у 41% подростков. Врач проводит больному измерение движений сустава и выясняет, можно ли пассивно исправить вальгусную деформацию большого пальца стопы до нейтрального угла (Quill). Определяют размер деформации 1 плюсне-фалангового сустава, выступа деформированной кости в медиальном направлении, наличие бурсита, покраснения и отека ткани. Проверяют вальгусную деформацию 1 межфалангового сустава и степень смещения сесамовидных костей. На подошвенной поверхности стопы омозолелость под головками плюсневых костей связана с их перегрузкой.
По данным рентгенологического исследования нормальный угол вальгусного отклонения 1 пальца составляет меньше 15°, а угол между 1 и 2 плюсневыми костями составляет менее 9°. У 70% угол достигает 11° (Quill). Для расчета соотношения элементов 1 плюснефалангового сустава применяют угол дистальной суставной поверхности 1 плюсневой кости. Это угол между осью диафиза 1 плюсневой и касательной к концам суставной поверхности головки 1 плюсневой кости. (Quill). Угол наклона 1 плюсне-клиновидного сустава обычно пропорционален углу между 1 и 2 плюсневыми костями. Косой 1 предплюсне-плюсневый коррелирует с большим углом между 1 и 2 плюсневыми костями. При изогнутой суставной щели 1 плюсне-клиновидного сустава имеется большая подвижность 1 луча. Суставная фасетка между 1 и 2 плюсневыми влияет на подвижность 1 плюсневой кости. (Quill).
При проверке длины 1 плюсневой кости относительно второй, обращают внимание на толщину коркового слоя, который увеличен при большой нагрузке на медиальный край стопы. Отмечается наличие зоны роста кости. M. Coughlin пришел к выводу, что плоскостопие, длинная первая плюсневая кость и приведение плюсневой кости, а также продолжающийся рост костей сами по себе не вызывают вальгусной деформации пальца.
|
|
|
| Рис. 2. Рентгенограмма больного с Hallux valgus. Угол между осью 1 пальца и осью 1 плюсневой кости (HVA). Угол между 1 и 2 плюсневыми костями, или межметатарзальный угол (IMA) | Рис. 3. Угол наклона суставной фасетки 1 плюсневой кости. Это угол между осью диафиза плюсневой кости и перпендикуляром, восстановленным к касательной в краям суставной фасетки (DMAA) | Рис. 4. Первый плюсне-клиновидный угол между линией, которая соединяет медиальный и латеральный края суставной фасетки 1 клиновидной кости и перпендикуляром, восстановленным к касательной к медиальной поверхности 1 клиновидной кости |
Лечение
Принципы лечения вальгусной деформации 1 пальца у детей и подростков являются спорными из-за огромного количества методов хирургической коррекции. Существует более 130 хирургических процедур, которые делают при вальгусной деформации пальца, что указывает на то, что нет ни одной процедуры, которая была бы предпочтительной и смогла бы избавить больного от искривления пальцев. Большинство больных лечат консервативными методами. Неоперативное лечение является основой лечения вальгусной деформации у детей и подростков, но играет ограниченную роль в предотвращении прогрессирования патологического процесса (Harb, Groiso, 1992). Неоперативное лечение обычно основано на подборе и пошиве обуви, изготовлении ортопедических стелек. Стелечные ортезы делают с упругой опорой под свод стопы, супинатором заднего отдела, пронатором переднего отдела. Обувь подбирают с учетом индивидуального ортеза. Наиболее успешные результаты неоперативного лечения вальгусной деформации у подростков достигают, если индивидуально изготовленная стелька помещается во вместительную обувь с широким передним отделом. Современная мода отдает предпочтение рабочим, походным ботинкам и кроссовкам. Методы лечения включают фиксацию пальца в отведенном положении в ночное время, шинирование в дневное время, физиотерапию и контроль над активностью. Наиболее важным фактором, который может повлиять на симптомы, является износ обуви и подбор новой обуви. Деформация стопы у педиатрических и подростковых пациентов протекает бессимптомно. Иногда молодого человека может беспокоить легкое давление неправильно подобранной обуви на выступающую головку плюсневой кости. Боль обычно локализуется над медиальным выступом головки первой плюсневой кости или в том месте, где отклоненный большой палец оказывает давление на второй палец. В отличие от взрослых пациентов, боль в суставе и чувство стянутости стопы редко встречаются у детей и подростков. Ортопедические средства в виде стелек, ортезов позволяет поддерживать баланс связок, сухожилий, мышц, фасций стопы. Пациенту с умеренно выраженной деформацией рекомендуют пройти консервативное лечение до тех пор, пока не появятся показания к операции (Quill). Если в результате лечения 1 плюсневая кость больше не отклоняется во внутрь, то оперативное вмешательство может быть отложено.
Подростковую обувь компании Персей при деформации переднего отдела стопы делают с супинатором для поддержки продольного свода, жестким задником, который корригирует положение пятки и широким передним отделом, в котором комфортно располагаются пальцы и плюснефаланговые суставы.
Рис. 5. Модели детской и подростковой обуви производства Ортопедического центра Персей
Хирургическая коррекция показана после того, как консервативное лечение не помогло. Оперативное лечение вальгусной деформации у подростков проводится с учетом индивидуальных особенностей пациента. Из-за высокой частоты осложнений и рецидивов при вальгусной деформации у детей и подростков стараются избежать хирургических вмешательств только по косметическим показаниям. Хирургическое вмешательство зарезервировано для случаев упорной боли при почти полностью созревшем скелете. Основным показанием к операции являются боль или прогрессирование деформации, которое не поддается консервативному воздействию (Quill). Ключом к успешному хирургическому лечению пациента с ювенильной вальгусной деформацией стопы является оценка угла наклона суставной поверхности 1 плюсневой кости, который может быть определяющим в характере заболевания. Хирургическое вмешательство откладывают до наступления зрелости скелета из-за высокой частоты рецидивов в отдаленные сроки. Вмешательства на мягких тканях с целью восстановления связок недостаточно для получения долгосрочного положительного результата. Хирургическое вмешательство включает в себя изменение точек прикрепления мягких тканей сустава, остеотомию плюсневой кости и изменение положения суставной фасетки. Учитывая высокую частоту рецидивов, операция на мягких тканях не является радикальной и не должна выполняться у подростков. Остеотомия может быть выполнена в дистальной или проксимальной частях плюсневой кости или медиальной клиновидной кости. Вальгусная деформация с конгруэнтным суставом может быть исправлена с помощью дистальной остеотомии. Неконгруэнтный сустав или значительная варусная первая плюсневая кость исправляются с помощью проксимальной остеотомии плюсневой кости или медиальной клиновидной остеотомии, обычно на двух уровнях, соблюдая осторожность, чтобы не допустить чрезмерной коррекции. Остеотомия 1 плюсневой кости в дистальном отделе показана пациенту, если вальгусная деформация пассивно корректируется при осмотре до операции с конгруэнтным 1 плюснефаланговым суставом, при угле вальгусной деформации меньше 30°, и угле 1-2 плюсневых меньше 15°, в районе 11-12-13° (Quill). Остеотомию не делают пациенту с короткой первой плюсневой костью и с генерализованной гипермобильностью (Quill). При наличии зоны роста делают клиновидную остеотомию 1 плюсневой кости. Остеотомию плюсневой кости применяют для уменьшения первого межметатарзального угла. Операция уменьшает вальгусную деформацию большого пальца стопы, лучше всего у пациента с большим углом наклона фасетки 1 плюсневой и конгруэнтным суставом (Quill). M. Coughlin в 1995 году сообщил результаты оперативного лечения Hallux valgus у таких подростков. Автор делал остеотомию 1 плюсневой кости для коррекции умеренных и тяжелых деформаций с подвывихом в суставе и производил двойную остеотомию или внесуставную коррекцию при тяжелой деформации. В исследованиях Coughlin у пациентов с ювенильной вальгусной деформацией почти 50% имели конгруэнтный 1 плюсне-фаланговый сустав. Автор пришел к выводу, что операция, которая устраняет только один из компонентов деформации, не является эффективной для лечения Hallux valgus. По данным Quill, ожидания пациентов относительно ношения модной, узкой обуви после операции могут быть совершенно нереалистичными.
Частота рецидивов после хирургического лечения достигает 61% (Harb). Осложнения включают рецидив или неизменность вальгусной деформации большого пальца. Рецидив или сохранение вальгусной деформации у пациента подросткового возраста происходит из-за неполной коррекции угла между 1 и 2 плюсневыми костями или неполной коррекции угла наклона большого пальца. Рецидивы часто приводят к ревизионной операции. Наличие зоны роста первой плюсневой кости не обязательно коррелирует с рецидивирующей вальгусной деформацией, если процедура выполнена правильно.
Литература:
Harb Ziad, Kokkinakis Michail, Ismail Hiba, Spence Gavin. Adolescent hallux valgus: a systematic review of outcomes following surgery. J Child Orthop. 2015 Apr; 9(2): 105–112
Quill George E., JUVENILE AND ADOLESCENT HALLUX VALGUS.
Мицкевич В.А., ортопед-травматолог, докт. мед. наук
