Введение
Обувь используется людьми на протяжении тысячелетий. Обувь была разработана и модифицирована для защиты от внешней среды. Разные типы обуви зависят от моды, видов деятельности человека, формы и размеров стопы, уровня физической активности у молодежи, безопасности ходьбы у пожилых людей и т.д. Специальную ортопедическую обувь конструируют для исправления вальгусной деформации стопы, молоткообразных пальцев, косолапости, плоскостопия, артрозо-артрите стопы и колена, дорсалгии, дефектах кожи, отсутствии частей стопы после ампутации. Дискомфорт и неприятные ощущения, связанные с состоянием стопы, нижних конечностей и поясницы, устраняются путем изменения или модификации обуви и внутриобувных ортезов. Согласно современным взглядам, в первую очередь учитывается соответствие обуви тем запросам, которые предъявляет их пользователь. Обувь, которая плохо сидит на ноге, приводит к боли в ногах, падениям, дефектам кожи у пациентов с диабетом, невромам, гиперкератозу, мозолям и деформации пальцев ног. При необходимости ортезирования стопы вначале оценивают пригодность обуви, которая имеется у пациента для размещения в ней ортезов. При консервативном подходе к лечению заболеваний стопы смена обуви пациента или ортеза является оптимальным мероприятием. Для того, чтобы давать обоснованные рекомендации по обуви у медиков, подиатристов и обувщиков, должен иметься надежный инструмент оценки обуви. В западных странах имеется контрольный список типов обуви и перечень методических рекомендаций по оценке обуви для больных людей, шкала пригодности обуви и оценка обуви по нескольким позициям. Опубликованы параметры оценки пригодности обуви пациентам с разными патологическими процессами. Menz и Sherrington разработали систему оценки обуви из семи пунктов для оценки обуви, которые связанны с устойчивостью и риском падения у пожилых людей. Шкала обладает высокой надежностью. Её предназначение для узкой группы населения ограничивает применение шкалы для стандартной обуви. Целью исследования Barton, Bonanno, Menz является разработка простого, эффективного и надежного инструмента оценки обуви на основе широкого спектра характеристик обуви, который подходит для использования в различных группах людей.
Рис. 1. Несоответствие размеров стопы и обуви
1. Примерка обуви по параметрам стопы
В оценку включены длина, ширина и глубина обуви. Учитывается изменение размеров стопы, которое происходит при переходе из положения сидя в положение с полной нагрузкой на ноги. Оценка разработана с учетом веса тела.
● Определение зазора от самого длинного пальца до внутренней поверхности переднего отдела обуви. Зазор определяют пальпаторно, осуществляя давление сверху на передний отдел обуви в области носка. Зазор считается допустимым между 10 и 20 мм или равным ширине большого пальца. Обувь классифицируется как слишком короткая, если зазор меньше половины ширины большого пальца, подходящая, если зазор колеблется в пределах от половины до полуторной ширины большого пальца, или слишком длинная, когда зазор превышает полторы ширины 1 пальца.
|
|
| Рис. 2. Устройство Браннока, (Brannock, 1927). На мерной линейке, которая нужна для измерения длины стопы имеются упора для установки пятки, с одного конца — левой, с другой — правой, с одной стороны линейки расположена шкала для ширины, с другой стороны — измеритель свода стопы | Рис. 3. Измерение длины стопы у ребенка |
● Объективное измерение длины обуви. Во-первых, измеряют длину стопы с помощью устройства Браннока (Brannock). Во-вторых, измеряют длину внутреннего пространства обуви с помощью гибкой пластиковой линейки. Вычисляют разницу между этими показателями и сравнивают её с шириной большого пальца, которую измеряют линейкой у основания ногтя. Классификация аналогично той, что применяется при методе пальпации. Объективный метод позволяет дать количественную оценку длины обуви и оценить длину обуви. Объективный метод применяется в случаях тестирования специальной обуви, в которой невозможно пропальпировать пальцы через носочную часть обуви.
|
|
|
Рис. 4 . Зазор между самым длинным пальцем и внутренней поверхностью обуви |
Рис. 5. Измерение ширины стопы в пучках |
● Для измерения адекватности ширины обуви делают захват по поперечнику верхней части обуви проксимальней головок плюсневых костей. Обувь классифицируется как широкая, адекватная или слишком узкая. Узкая обувь приводит к компрессии переднего отдела стопы в области плюснефаланговых суставов и пальцев.
Рис. 
6. Компрессия переднего отдела стопы обувью с разной формой носочной части, оптимальный вариант обуви — крайний справа
Рис. 7. Компрессия стопы в переднем отделе и деформация пальцев в стандартной и широкой обуви
● Адекватной глубиной обуви считается отсутствие давления на тыльную поверхность пальцев ног и ногтей, а также способность пальцев ног и суставов свободно двигаться внутри обуви.
|
|
|
Рис. 8. Измерение внутреннего размера обуви по длине и высот |
Рис. 9. Передний отдел обуви: большая ширина ЕЕ, большая ширина в сочетании с большим внутриобувным объемом 4Е и 6Е, максимально большой объем переднего отдела при большой ширине 8Е |
При массовых обследованиях разных категорий людей установлено, что обувь неадекватного размера зарегистрирована у 72-81% пожилых людей, 88% женщин в возрасте от 20 до 60 лет и у 80% пациентов с диабетом (Barton, Bonanno, Menz). При примерке обуви оцениваются длина, ширина и глубина обуви. Длина измеряется как пальпацией, так и с помощью гибкой пластиковой линейки, путем сравнения длины обувной стельки и стопы человека. Метод пальпации сочетает в себе надежность и эффективность. Метод пальпации учитывает возможность изменения положения стопы, вызванного формой обуви. Объективный метод занимает больше времени, требует оборудования и не учитывает изменений длины стопы при изменении её положения внутри обуви. Метод ручной пальпации показывает, что половина ботинок оказываются слишком короткими, в то время, как объективный метод выявляет короткую обувь в 2/3 случаев (Barton, Bonanno, Menz).
2. Общая характеристика обувного изделия
● Давность изготовления и возраст обуви важен для оценки износа, прочности обуви и определения необходимости её замены. Возраст обуви может быть связан с частотой ее использования, родом занятий и назначением обуви.
● Тип обуви влияет на возможность поддержания равновесия тела у лиц пожилого возраста.
● Материал верха обуви. Чаще всего верхнюю часть обуви изготавливают из кожи или из синтетических кожзаменителей. Кожа дороже синтетических материалов, но считается лучшей из-за ее долговечности, большей воздухопроницаемости, способности предотвращать рост патологической микрофлоры. Кожа лучше противостоит образованию деформаций стоп. Кожа более долговечна, чем синтетические материалы. Синтетический верх обуви делают воздухопроницаемым из текстиля или сетчатой ткани.
● Материал подошвы. В конструкции подошвы обуви используются резина, пластик и кожа. Резиновая подошва повышает устойчивость к скольжению и снижает риск падения у пожилых людей и детей. Кожа более долговечна, чем пластик.
● Соотношение веса и длины обуви влияет на эффективность ходьбы. Вес обуви измеряется с помощью весов. Длина обуви измеряется в миллиметрах устройством Браннока. Соотношение определяется путем деления веса на длину.
3. Конструкция обуви
● Высота каблука. Каблук считается низким, если его высота от 0 до 2,5 см, средним — если высота от 2,6 до 5,0 см и высоким при высоте более 5,0 см. Высота передней части обуви измеряется в области пучков на уровне первого и пятого плюснефаланговых суставов. Передний отдел считается низким при высоте от 0 до 0,9 см, средним – при высоте от 1,0 до 2,0 см и высоким, если он больше 2,0 см. Обувь на высоком каблуке ухудшает равновесие и увеличивает риск падения у пожилых людей, способствует боли в пояснице, развитию остеоартроза колена, переднего отдела стопы, вальгусной деформации большого пальца и мозолей. Для пожилых людей рекомендуют невысокий каблук.
● Нормализованный продольный профиль или перепад высот представляет собой разницу между высотой подошвы в заднем и переднем отделах обуви. Обувь считается плоской при перепаде от 0 до 0,9 см; обувь считается с небольшим подъемом каблука, если перепад колеблется в пределах от 1,0 до 3,0 см и обувь считается с большим подъемом каблука, который превышает 3,0 см. Этот параметр нормализуется путем его деления ее на длину обуви. Нормализованный параметр учитывает все факторы, которые определяют положение стопы в обуви. Чем больше высота задней части по сравнению с передней частью, тем сильнее выражено сгибание в голеностопном суставе и разгибание в плюснефаланговых суставах. Чем короче стопа, тем угол подошвенного сгибания выражен сильнее.
● Форма колодки является фактором, который помогает управлять движением и оптимизирует эффективность походки. По колодке проводят ось переднего и заднего отделов. Определяют угол между осями. Есть три категории колодок: прямые (от 0 до 5°), полукруглые (от 5 до 15°) и изогнутые (больше 15°). Прямая колодка приспособлена к пронированному типу стопы и, изогнутая колодка приспособлена к более супинированной стопе.
● Фиксация верха к подошве влияет на долговечность обуви. Прочная обувь обеспечивает большую устойчивость стопы. Стопа относительно долго адаптируется к прочной обуви. Процесс создания прочной обуви считается относительно дорогостоящим.
● Линия сгибания подошвы в переднем отделе может проходить по линии плюснефаланговых суставов, проксимальнее или дистальнее неё. Если линия сгибания расположена дистальнее уровня первого плюснефалангового сустава, то это изменяет кинематику стопы, дезорганизует сгибание-разгибание сустава, снижает эффективность ходьбы. Если линия сгибания расположена проксимальнее плюснефаланговых суставов, то обувная конструкция теряет свою прочность.
4. Влияние обуви на движение
Свойства обуви, которые способствуют контролю над движением, являются важными, во-первых, для профилактики падения у стариков, во-вторых, в лечении пациентов с диабетом, ревматоидным артритом и травмами опорно-двигательной системы. Фиксация верха обуви, жесткость задника и средней части обуви помогают в контроле над движением стопы. В спортивной обуви для улучшения управлением движением разработаны вкладные стельки, в которых разные участки имеют разную эластичность.
● Подошва характеризуется как однородная, если она составлена из одного материала или неоднородная, если состоит из нескольких материалов. В характеристику подошвы входят такие показатели, как твердость, плотность, эластичность и т.д.
● Фиксация обуви к ноге. Наиболее оптимальной формой фиксации считаются шнурки, поскольку они позволяют индивидуально регулировать удержание обуви на ноге. Кроме шнурков, для удержания стопы применяют ремни, пряжки, липучки и молнии. Пациентам с нарушением функции верхних конечностей трудно справляться со шнурками.
● Жесткость задника является определяющей, когда обувь подбирают для стопы с вальгусной или варусной установкой заднего отдела. Жесткий задник способен корригировать пятку и улучшить баланс тела в ходьбе. Для оценки жесткости задника на него оказывают давление в точке, расположенной в 20 мм от его основания и определяют угол отклонения стенки задника под действием средней силы. Максимальным наклоном задника считается угол больше 45°, умеренным — до 45° и жестким — менее 10°.
● Стабильность обуви в сагиттальной плоскости в средней части стопы, где стопа образует жесткий рычаг во время ходьбы, считается необходимой для управления движением. Захватывают обувь в заднем и переднем отделах и сгибают обувь по поперечнику. Критерием является угол сгибания одного отдела относительно другого. Существуют следующие категории жесткости: минимальная жесткость, если угол больше 45°, умеренная — менее 45° и жесткая — меньше 10°.
● Торсионная стабильность среднего отдела. Обувь захватывают в переднем и заднем отделах и скручивают вдоль оси. Торсионную стабильность подразделяют на категории, по такому же принципу, что и сагиттальную.
|
|
|
Рис. 10. Стабильность обуви в сагиттальной плоскости (Sutherland Podiatry Centre) |
Рис. 11. Торсионная стабильность обуви (Sutherland Podiatry Centre |
Углы определяются в границах 0 – 10°, 10 – 45°, и более 45°. Диапазон показателей жесткости задника, сагиттальной и торсионной устойчивости обуви выбран произвольно. Остается неясным, как влияют данные параметры на предотвращение травм опорно-двигательной системы. Если в обувь вложить ортопедические стельки при тестировании на стабильность, оценки носит более многосторонний характер.
5. Амортизационные свойства обуви
Амортизация обуви нужна для и профилактики и лечения травм опорно-двигательной системы, а также для предотвращения падения. Показатели амортизации не имеют конкретного цифрового выражения. Амортизационные свойства обуви основываются на эластичности подошвы и каблука. Современные конструкции обуви включают в себя добавочные демпферные системы в виде пневматических или гелевых вкладышей. Амортизатор классифицируют по наличию и локализации: отсутствие оного, либо его наличие в переднем или заднем отделе обуви. Общим положением является то, что повышенная амортизация повышает уровень комфортности и снижает уровень травматизма. Имеются сообщения, что у пожилых людей в обуви с мягкими каблуками снижена медиально-латеральная стабильность и уменьшена длина шага (McPoil T). Латеральная часть каблука является той частью обуви, которая первой контактирует с землей при ходьбе. Качество каблука в этом отделе важно для ослабления переднего толчка реакции опоры. Твердость проверяют путем сильного давления на каблук, который классифицируют, как мягкий, средней твердости и твердый. Полное отсутствие деформации или минимальная вмятина менее 0,5 мм оценивается, как твердый материал, умеренная вмятина 0,5 – 1,5 мм оценивается как материал средней твердости, заметная вмятина более 1,5 мм дает основание оценить материал, как мягкий. Для подошвы использованы аналогичные методы оценки. Измерение твердости с помощью дюрометра Шора обеспечивает количественную оценку этого параметра подошвы и каблука. Измерения делают 3 раза и регистрируют среднее значение трех показателей. Объективные замеры сочетаются с субъективной оценкой.
Объективные измерения твердости материала обуви являются более обоснованным методом по сравнению с субъективной оценкой.
6. Износ обуви
Модели износа обуви дают представление о том, как нога функционирует в обуви и подсказать рекомендации относительно того, когда обувь начинает становиться опасной для управления ходьбой и требует замены. В модель износа включены состояние верха обуви, съемной стельки, подошвы и рисунок протектора.
● Верх обуви оценивают во-первых, как нейтральный, не имеющий перекоса, во-вторых, имеющий медиальный перекос более 10°, который указывает на избыточную пронацию, и, в-третьих, латеральнй перекос с наклоном более 10°, который бывает при избыточной супинации стопы.
● Внутриобувная стелька. Следы от давления и износ стельки по внутреннему краю свидетельствует о пронации стопы, износ стельки по наружному краю говорит о супинации стопы.
● Подошва. Износ подошвы оценивают как его полное отсутствие; как нормальный износ, который начинается с латерального края заднего отдела, идет вдоль подошвы в дистальном направлении к внутреннему краю переднего отдела; как медиальный, который захватывает внутренний край подошвы, говорящий об избыточной пронации; или латеральный в заднем и переднем отделах, который указывает на чрезмерную супинацию стопы.
● Обувной протектор. Текстурированный рисунок протектора считается одним из факторов предотвращения падения. Оценивается истертость поверхностного слоя подошвы: отсутствие износа, частичный износ и полный износ.
Заключение
Характеристика обуви имеет значение для лечения и профилактики различных заболеваний. Оценка обуви разработана чтобы создать надежный, комплексный инструмент, который может эффективно применяться в клинических и исследовательских целях в группах населения. Исследование не занимает много времени и может применяться как при индивидуальных, так и при массовых осмотрах для того, чтобы установить оптимальное соотношение длины стопы и длины обуви е целью предотвращения компрессии стопы. Оценка может послужить руководством для улучшения качества обуви, разработки дизайна безопасной конструкции, поиска прочных и гигиеничных материалов для предотвращения травм при больших нагрузках. Оптимальные характеристики обуви для ряда патологических процессов в ОДС остаются невыясненными. Комплексная оценка состояния обуви потенциально применима к здоровому населению. В исследовании имеется небольшое количество аномальных моделей износа, которые встречаются при деформациях стопы. При ортопедических заболеваниях моделей износа обуви значительно больше, чем у здоровых людей. Комплексная оценка позволяет подтвердить положения, которые были выработаны для того, чтобы помочь организму справиться с отсутствием амортизации и снизить риск получения травм. Это ношение правильно подобранной обуви и её регулярная замена, так как изношенная обувь ухудшает механику стопы; подбор спортивной обуви, которая имеет достаточную амортизацию, чтобы обеспечить безопасный бег; использование ортопедических средств, индивидуальных или готовых стелечных ортезов, чтобы сделать работу стопы в обуви максимально комфортной.
Литература:
Barton C.J., Bonanno D., Menz H. B. Development and evaluation of a tool for the assessment of footwear characteristics. J Foot Ankle Res . 2009 Apr 23;2:10.
Menz H, Sherrington C: The footwear assessment form: A reliable clinical tool to assess footwear characteristics of relevance to postural stability in older adults. Clin Rehabil. 2000, 14: 657-664.
McPoil T: Footwear. Phys Ther. 1988, 68: 1857-1865.
Мицкевич В.А. ортопед-травматолог, докт. мед. наук
