Обувь при гиперпронации стопы у бегунов

Бег в настоящее время один из самых популярных видов спорта, дает от 20 до 79% травм нижних конечностей (van Gent et al., 2007). Одним из факторов риска является нарушение кинематики стопы, а именно, супинации и пронации стопы. Избыточная супинация связана с травмами, возникающими в результате повышенной жесткости суставов конечностей и большей силы соударения ноги с опорой. Чрезмерная пронация приводит к стрессовым переломам, подошвенному фасцииту и боли в нижних конечностях у бегунов, в результате большой эверсии заднего отдела стопы, которая происходит с большой скоростью (Willems et al., 2006). Пронация представляет собой комбинацию таких движений, как эверсия в подтаранном суставе, разгибание в голеностопном суставе и отведение переднего отдела стопы. Для определения движения заднего отдела стопы, её инверсии или эверсии используется такой показатель, как угол заднего отдела стопы. Движение подтаранного сустава считается связанным с движением в переднем отделе стопы. Во время бега пронация происходит при переднем толчке и в фазу опоры на всю стопу. Пронация, максимум которой достигается после контакта ноги с опорой, способна поглощать силу удара. Без пронации эти силы воспринимаются непосредственно опорными структурами и вызывают в них чрезмерное напряжение. После пронации наступает супинация, когда стопа становится более жесткой и устойчивой.
Гиперпронация сопровождается вальгусом пятки и плоскостопием. Вальгусная деформация заднего отдела и эверсия стопы приводят к тому, что головка таранной кости смещается в медиальном и подошвенном направлении. Во время ходьбы при гиперпронации происходит избыточное вращение стопы вдоль продольной оси внутрь. У человека с гиперпронацией снижена способность к супинации в фазе отталкивания от опоры. При гиперпронации имеется перегрузка средней части стопы, уменьшение разгибания в голеностопном суставе. Во время нагрузки появляется боль в средней части стопы в таранно-ладьевидном суставе, либо в ладьевидно-клиновидном суставе. У пациента развивается фасциит и контрактура подошвенной фасции, а также пяточная шпора.

Рис. 1. Опора стопы во время бега при супинации, нейтральном положении, гиперпронации

Идея изменить положение стопы в обуви для спорта появилась в 30-ые годы ХХ века, когда стопу стали искусственно выводить из вальгусного положения. Были сделаны первые попытки оснастить спортивную обувь варусными клиньями по внутреннему краю обуви. Такую обувь вначале апробировали для баскетболистов, а затем модели, в которых подошва создавалась по тем же принципам, начали производить для нужд армии. В 1945 году Bierregaard сделал вутриобувной стельку-ортез, которая изменяет положение стопы во фронтальной плоскости. Поверхность стельки была не ровной, а искривленной в нескольких плоскостях в соответствии с рельефом подошвенной поверхности стопы. Форма стельки изменялась за счет клиньев, которые поворачивали передний и задний отделы стопы в разные направления. У стельки был поднят наружный край в переднем отделе и внутренний край в заднем отделе, благодаря чему стопа перекручивалась вдоль своей продольной оси. Выкладка сводов не предусматривалась. Автор конструкции полагал, что показанием для данной стельки является продольное плоскостопие. В 1944 году Rabl и в 1964 Zamosky предлагали стельку для спортивной обуви с выкладкой продольного свода, однако не патентовали своего изделия. В 1975 году Hayward запатентовал поддержку свода стопы по ее внутреннему краю т.о., что самая высокая часть поддержки располагалась под ладьевидной костью, т.е. была сдвинута ближе к пятке по сравнению с традиционной локализацией выкладки сводов в спортивной обуви, которая располагалась более дистально. На первых этапах освоения антипронационной обуви стало понятно, что стелька не должна поднимать задний отдел стопы настолько, что он переставал быть фиксированным задником обуви. При стандартной высоте задника спортивной обуви от 5 до 7 см, подъем пятки с помощью стельки на 1,0 – 1,5 см способен существенно ухудшить удержание заднего отдела стопы. Кроме того, высокое положение пятки приводит к подъему над поверхностью опоры оси ротации суставов, изменении длины рычагов в стопе, что способно повысить травматичность внешних сил, действующих на стопу.
Производители обуви и спортсмены-бегуны пришли к выводу, что корригирующая стелька, вложенная внутрь кроссовок, оказывает действие на процесс бега, но все тонкости этого воздействия оценить достаточно трудно. Subotnik (1979) писал, что «требования к стельке должны быть очень простыми — поставить стопу в правильное положение, чтобы суставы соответствовали друг другу, а мышцы затрачивали минимум усилий для удержания суставов». Стремясь уменьшить травматичность нижних конечностей, производители обуви в 60-х годах начали разрабатывать кроссовки с контролем над движением заднего отдела стопы, которые способны изменить механику взаимодействия стопы с землей и нейтрализовать избыточную пронацию или супинацию стопы. Enke et al., (2009) считали, что до сих пор не выяснена связь между ненормальной подвижностью заднего отдела стопы, уровнем травматизма и выбором кроссовок должного типа. В 1970-х годах начали выпускать различные типы кроссовок, направленные на снижение механической перегрузки или изменение взаимодействия ног с землей с помощью механизмов управления движением, с целью снижения риска травм нижних конечностей, связанных со спортом. В 1977 году компания Адидас начала выпуск обуви для бега, стелька в которой была приподнята по внутреннему краю по всей длине стопы. В обуви был сделан широкий каблук, который придавал движениям устойчивость. Аналогичная обувь была выпущена компанией Brooks. Основной идеей вкладыша клиновидной формы было уменьшение пронации стопы во время бега, что позволило уменьшить число случаев недостаточности стопы, связанной с гиперпронацией.
Чтобы свести к минимуму риск травм, бегуны обычно предпочитают носить обувь, специально разработанную для типа движения их стопы, поскольку перенапряжение мышц связано с травмами, которые происходят во время бега и приводят к боли в голени и тендиниту большеберцовой мышцы. К травмам бегунов предрасполагают факторы в виде ударной нагрузки, а также нарушение межсуставной координации. Понимание того, как кроссовки изменяют механику стопы и ударную нагрузку во время бега важно для определения связи травмы бегунов с их обувью. У бегунов, занимающихся оздоровительным бегом, была исследована связь между углом заднего отдела стопы босиком и в обычных кроссовках. При использовании кроссовок наблюдается увеличение эверсии заднего отдела стопы на 4°. Различия в 2-4° между бегом босиком и в обуви были зарегистрированы в исследованиях Clarke et al. (1983). По данным Reinschmidt et al., (1997) эверсия босиком достигает 8,6°, а в обуви достигает 16°. В отличие от этих результатов, в работах Gheluwe et al., 1995; Mei et al., 2015; Nigg and Morlok, 1987; Reinschmidt et al., 1997; Stacoff et al., 1990 сообщалось, что у босоногих бегунов больше угол эверсии по сравнению с бегунами, которые используют обувь. Разница в угле эверсии между босыми и обутыми бегунами до доходит 20° (Stacoff et al., 1990). В литературе чаще приводят данные о разнице в эверсии, отсутствие различий описывается значительно реже.
Обувь у бегунов с гиперпронацией имеет больший износ на внутренней стороне заднего и переднего отделов подошвы. Бегуны с супинацией имеют больший износ на внешнем крае обуви.

Рис. 2. Влияние типа переката стопы на состояние беговой обуви

При гиперпронационном типе переката стопы стирание подошвы происходит от внутреннего края подошвы сзади до внутреннего края в области большого пальца. Если кроссовки поставить на горизонтальную поверхность, то они наклоняются во внутрь.

При нейтральном типе переката подошва обуви стирается по типу буквы S от наружного края сзади к внутреннему краю спереди. Если кроссовки поставить на горизонтальную поверхность они не наклоняются и стоят прямо.

При супинационном типе переката, в основном изнашивается наружный край стопы. Обувь деформирована. Если кроссовки поставить на горизонтальную поверхность, то виден наклон обуви наружу.

Анализ связи между движением заднего отдела стопы и обувью не показывает значительное изменение реакции опоры, вызванный использованием обуви. Использование различных стелек в кроссовках и подошв кроссовок не изменяет реакции опоры и угла эверсии (Stacoff et al., 1990; Reinschmidt et al., 1997). Silva É Q. с соавторами (2020) писали, что кроссовки не оказывают влияния на движение заднего отдела стопы, для чего они предназначены, и классификация обуви производителей не соответствует желаемому механическому эффекту. Влияние на эверсию пятки у людей с низким сводом оказывается незначительным. Наблюдаются изменения ротации голени, что не уменьшает напряжение мышц голени (Butler et al., 2007). Cheung et al. (2007) исследовал угол пронации до нагрузки и после наступления мышечной усталости, сравнивал разные типы обуви. Жесткая обувь с коррекцией заднего отдела стопы приводит к уменьшению угла пронации и ротации голени. У бегунов определяющим фактором при выборе обуви является субъективная совместимость стопы с кроссовками и ощущение комфорта в обуви. Субъективный выбор кроссовок в соответствии с движением заднего отдела стопы оказывает влияние только на 38,9% нейтральных бегунов и 25% лиц с гиперпронацией. Бегуны с нейтральной пронацией, которые носят нейтральную обувь, сообщили, что испытывают неприятные ощущения чаще и в большем объеме, чем те, кто этого не делал (Ryan et al., 2011). Бегуны, которые выбирают правильную обувь, не демонстрировали снижения числа травм. Анализ связи между типом беговой обуви и движением заднего отдела стопы показывает, что половина бегунов-любителей используют такую обувь, которая соответствует движению у них заднего отдела стопы и которую они оценивают, как удобную. Субъективное ощущение движения заднего отдела стопы у бегунов есть обычное явление. 83,5% взрослых бегунов и 57% подростков-бегунов владеют информацией о своем типе стопы (Hespanhol, 2012). Silva É Q. с соавторами (2020) установили, что в литературе отсутствуют доказательства, подтверждающие влияние выбора обуви, специфичной для движения заднего отдела стопы, на такие параметры, как боль и риск травмы. Авторы пришли к выводу о том, что обувь бегунов, которую они выбирают на основании собственного опыта, соответствует движению заднего отдела стопы, а также, что субъективный выбор кроссовок для движения заднего отдела стопы способен исправить угол эверсии в пределах нейтрального диапазона. Было сделано заключение, что использование бегунами кроссовок увеличивает угол эверсии по сравнению с бегом босиком. Результаты Silva É Q. с соавторами, опровергают гипотезу о том, что субъективное восприятие бегунов относительно их движения заднего отдела и механики во время бега не отражает реальности.

Табл. 1. Помощь при гиперпронации с помощью обувной конструкции

При гиперпронации спортсмен нуждается в беговой обуви, которая обеспечивает максимальную стабильность стопы и амортизацию нагрузки, типа. Обувь позволяет правильно распределить нагрузку по нижней конечности и уменьшить пронацию.

В конструкции обуви обязательно предусмотрен супинатор, который идет от пятки. Средний отдел делается плотным, чтоб не дать стопе распластываться.

При ощутимой гиперпронации применяют кроссовки с повышенной амортизацией.

При нейтральном типе переката используют нейтральные беговые кроссовки. Главное требование к обуви — амортизация нагрузки и поддержка стопы. Кроссовки обеспечивают естественное движение стопы. Начинающим бегунам рекомендуют хорошую амортизацию, до того, как они начинают увеличивать мышечную силу и выносливость. Нейтральные кроссовки находят применение у бегунов, которые привыкли хорошо ощущать почву под ногами

При супинационном типе переката имеется предрасположенность к перегрузочным травмам, стрессовым переломам костей.

Для бега выбирают кроссовки с достаточным уровнем амортизации, с хорошим подпружиниванием в среднем отделе и усиленным наружным краем обуви. В первую очередь необходима амортизация пятки. Чем гибче и эластичнее обувь, тем лучше бегун переносит ударные нагрузки.

Рис. 3. Кроссовки Персей с супинатором, жестким задником

Стелечное пособие является наиболее эффективным для коррекции положения стопы. Стельку можно поместить в любую обувь, и легко адаптировать под обувь, которую предпочитает спортсмен. Стельки делают индивидуально по обчерку и отпечатку в трех плоскостях.

Рис. 4. Гиперпронация правой стопы. Подъем свода левой стопы с помощью вкладной стельки при гиперпронации и плоскостопии

Рис. 5. Стельки Персей с выкладкой свода, супинацией заднего отдела и пронацией переднего отдела.

Литература: Silva É Q., Miana A N.,. Ferreira J S. S. P, Kiyomoto H D., Dinato M C. M. E., Sacco I C. N.. The Association Between Rearfoot Motion While Barefoot and Shod in Different Types of Running Shoes in Recreational Runners. J Sports Sci Med. 2020 Jun; 19(2): 383–389.

Мицкевич В.А. врач-ортопед, докт. мед. наук

Размер обуви Персей	Длина обуви (в мм)
16	105
17	115
18	120
19	125
20	135
21	140
22	145
23	150
24	155
25	165
26	175
27	180
28	185
29	190
30	195
31	205
32	210
33	215
34	225
35	230
36	235
37	245
38	255
39	260
40	270
41	275
42	280
43	285
44	295
45	300
46	305

Размер обуви Персей	Длина обуви (в мм)
16	105
17	115
18	120
19	125
20	135
21	140
22	145
23	150
24	155
25	165
26	175
27	180
28	185
29	190
30	195
31	205
32	210
33	215
34	225
35	230
36	235
37	245
38	255
39	260
40	270
41	275
42	280
43	285
44	295
45	300
46	305