Наклон таза означает асимметрию тазовых костей. Когда таз наклонен в одну сторону, внешне это проявляется, как нарушение осанки. На положение таза реагирует позвоночник, который противодействует неправильному положению таза. При перекосе таза имеется наклон туловища. Пациенты с перекосом таза выглядят так, как будто они падают набок. Наклон увеличивается под действием веса тела, а также при усталости, когда наступает слабость мышц. На рентгенограммах наклон таза проявляется в неровном положении крыльев таза. Передне-верхняя ость подвздошной кости на одной стороне тела оказывается выше, чем на другой.
Рис. 1. Перекос таза во фронтальной плоскости, правое крыло подвздошной кости и ость подвздошной кости выше левой
Перекос таза бывает структурным и функциональным. Причинами структурного перекоса таза являются неравенство длины ног, вывих в тазобедренном суставе, контрактура тазобедеренного сустава, сколиоз или комбинация этих заболеваний. Вывих в тазобедренном суставе приводит к ограничению движения бедра. При перекосе таза и сколиозе, который вызван ДЦП или полиомиелитом, доминирующим патологическим механизмом, вызывающим наклон таза, является дисбаланс мышц туловища, что может привести к вывиху бедра с резким ограничением функциональных возможностей пациента. Деформация крестца и таза приводит к компенсаторному изгибу поясничного отдела позвоночника, чтобы сбалансировать позвоночник. Наклон таза, который развивается при попытке компенсировать сколиоз, считается вторичным.
Рис. 2. Перекос таза при сидении, наклон таза в левую сторону, искривление позвоночника влево, наклон плечевого пояса вправо
Таз является основой для устойчивой позы в сидячем положении, поскольку он определяет, что происходит с туловищем, которое расположено краниально. Функциональный перекос таза происходит во время сидения на неудобной поверхности, которая имеет неправильные размеры или форму. При сидении, если одна сторона таза приподнята выше другой, пациент старается исправить положение тела, а позвоночник пытается вернуться к средней линии. Это приводит к тому, что грудной отдел позвоночника изгибается в направлении срединной оси тела. Наклон таза во время сидения встречается у пожилых людей из-за низкого или асимметричного мышечного тонуса, когда у мышц нет возможности вернуть тело к средней линии, в результате чего формируется искривление позвоночника, вызванное недостаточностью мускулатуры. У человека с перекосом таза при сидении имеется повышенный риск повреждения кожи и мягких тканей, которые подвергаются давлению со стороны седалищного бугра.
Рис. 3. Определение угла наклона таза во фронтальной плоскости на переднезадней рентгенограмме. Разная высота головок бедер, левая подвздошная кость выше правой
Диагностика
На соотношение длины нижних конечностей может влиять асимметричное положение тазобедренных суставов, крыльев подвздошных костей, отклонение оси нижней конечности. При перекосе таза или всего туловища пациента обследуют на предмет несоответствия длины ног. При клиническом обследовании истинную длину конечности измеряют от передней верхней подвздошной ости таза до медиальной лодыжки. Представление о перекосе таза и несоответствии длины конечностей дает измерение расстояния от пупка до медиальной лодыжки. Пациенты с гибким позвоночником при несоответствии длины ног реагируют на компенсацию в обуви. Если дуга позвоночника жесткая, она не исправляется в обуви с компенсацией. При исследовании рентгенологическим методом снимки делают без обуви и в обуви с компенсацией, чтобы оценить, как позвоночник и таз реагируют на коррекцию.
Рис. 4. Классификация латерального наклона таза по Greenman (ACAP) (Schafer R. C. )
Тип 1. Параллельный наклон крыльев таза и тазобедренных суставов.
Тип 1А. Наклон крыльев таза и крестца непропорционален тазобедренным суставам.
Тип 1В. Наклон крестца непропорционален укорочению ноги.
Тип 2. Укорочение одной из ног при ровном положении крестца.
Тип 3. Перекос таза при одинаковой длине ног.
Тип 4. Наклон крестца в сторону, противоположную от укороченной ноги. (Schafer R. C. )
Сочетанная деформация позвоночника и таза
Неправильное положение таза влияет на позвоночник. При ровном положении таза и одинаковой длине ног позвоночник во фронтальной плоскости выглядит прямым. При повороте таза вокруг сагиттальной оси имеется его наклон, который проявляется в виде смещения крыльев подвздошной кости. Если бы позвоночник оставался прямым и перпендикулярным тазу, голова оказалась бы смещенной в сторону от центра и наклоненной, что нарушило бы визуальные и балансировочные механизмы организма. Пациент автоматически формирует компенсаторные изгибы позвоночника в сторону таким образом, чтобы голова была в центре и сохраняла вертикальное положение, а глазницы находились бы на одном уровне.
Рис. 5. Сколиоз при истинном, анатомическом укорочении одной из ног. А - типичное искривление позвоночника в положении стоя. В - искривление позвоночника и связанный с ним наклон таза.
Рис. 6. Схема ОДС в трех положениях: стоя, сидя и лежа на животе. Связь наклона таза со сколиотической дугой и ротацией позвоночника. Крыло правой подвздошной кости таза приподнято в положении стоя и сидя, крыло левой подвздошной кости приподнято в положении лежа. Изменение сколиотической дуги, которое может наблюдаться при переходе из положения стоя или сидя в положение лежа
Позвоночник приспосабливается к положению таза, одновременно осуществляя ротацию позвонков в грудном и поясничном отделах. Дуга в грудном отделе позвоночника имеет противоположное направление, чем дуга в поясничном отделе, что ведет к образованию S-образной деформации. Тела позвонков ротируются в сторону выпуклости дуги позвоночника. В результате искривления позвоночника или таза происходит изменение положения головы в пространстве, что нарушает баланс тела, который зависит от визуальных, вестибулярных и проприоцептивных импульсов от мышц и суставов. Наклон головы провоцирует дальнейшее искривление позвоночника, чтобы сохранить положение головы на оси тела. В таком случае оказываются перегруженными позвонки в области шейно-грудного перехода или в грудном отделе на уровне D4-D5. На стороне выпуклости искривления позвоночника возникает опускание плеча с лопаткой. Ротация позвонков может привести к дорсалгии и дискомфорту в межлопаточной области. Для выпрямления шейного отдела позвоночника происходит постоянное напряжение позвоночной мускулатуры, что, вызывает спазм мышц и ощущение дискомфорта в шее. При адаптации позвоночника к действию негативных факторов, которые включают скручивание крестца, наклон таза и блок пояснично-крестцового сочленения, постепенно развивается контрактура связок и мышц, которые прикрепляются к тазу, ребрам и позвоночнику. Образование кривизн позвоночника приводит к тому, что в позвоночнике постепенно образуются противоискривления. Когда человек лежит на животе или на спине, наблюдается пассивная ротация одного таза или таза вместе с грудной клеткой. В позвоночнике развиваются разнонаправленные силы. Деформация позвоночника проявляется в положении стоя и сидя, по сравнению с теми, которые есть в положении лежа. Анатомические искривления кажутся не менее предсказуемыми, чем функциональные. Деформацию поясничного отдела позвоночника можно обнаружить как на стороне длинной, так и короткой ноги. Изгиб в поясничном отделе позвоночника обычно образуется на стороне длинной ноги.
Лечение
Лечение перекоса таза зависит от того, насколько подвижен таз, тазобедренные суставы и позвоночник. Для исправления положения таза во всех плоскостях прибегают к консервативным и оперативным методам.
В качестве консервативного лечения перекоса таза, на кресле, на котором сидит пациент, осуществляют обеспечение правильной формы и размера спинки, сиденья, а также высоты подлокотников.
Форму сидения создают с учетом индивидуальных особенностей пациента. Сидение делают с разной высотой отдельных частей или из материала с разными эластическими свойствами для обеспечения равномерного распределения давления по ягодичной области. Делают устройства для поддержания туловища за счет профилированной спинки кресла. В кресле обеспечивают соответствие угла наклона спины амплитуде сгибания в тазобедренных суставах.
Деформацию позвоночника устраняют с помощью корсета.
Основным показанием для компенсации перекоса таза с помощью обуви является анатомическое укорочение одной половины тела по отношению к другой половине.
Целью компенсации является улучшение стояния и ходьбы, исправление положения таза, позвоночника и нижних конечностей.
При неврологической патологии компенсация в большей степени направлена на улучшение функции конечности, и, в меньшей степени, на выравнивание длины ног.
Высоту стельки делают такой, которая не нарушает естественную компенсацию со стороны всей ОДС
Высота и форма обувного ортеза может изменяться в процессе лечения в связи с изменениями в состоянии больного, вызванного неврологическим заболеванием или контрактурой суставов.
При неврологической патологии для коррекции работы нижних конечностей делают ортопедическую обувь, в которой имеется твердая подошва, высокие берцы и задник, плотная фиксация и вкладная стелька, выполненная с учетом формы стопы.
Хирургическое лечение направлено на выравнивание длины ног, устранение контрактуры тазобедренного сустава или коррекцию врожденного или паралитического сколиоза. Если дуга искривления гибкая, для полного выравнивания таза делают операцию заднего спондилодеза, а если дуга искривления жесткая, делают клиновидную резекцию позвоночника. Для удержания позвоночника, в основном, используется задняя сегментарная фиксация с помощью стержней и проволоки (Winter R B ).
Рис. 7. Стельки Персей с компенсацией укорочения
Рис. 8. Обувь Персей при неврологической патологии, стабилизирующие модели сандалий и ботинок
Литература:
Schafer R. C. The Pelvis. Chapter 3: “Motion Palpation”. Second Edition ~ The Motion Palpation Institute & ACAPress.
Winter R B, Pinto W C. Pelvic obliquity. Its causes and its treatment. Spine (Phila Pa 1976)
1986 Apr;11(3):225-34.
Мицкевич В.А. ортопед-травматолог, докт. мед наук
