Строение
Рис. 1. Пронация и супинация стопы, подтаранный сустав, вид снаружи
Подтаранный сустав образован двумя костями: таранной и пяточной. Таранная кость имеет в своем составе тело, или задний отдел и головку или передний отдел. Между передним и задним отделами находится шейка кости. Верхняя часть тела образует блок, который контактирует в голеностопном суставе с большеберцовой и малоберцовой костями. Спереди головка тарана сочленяется с ладьевидной костью. На нижней поверхности таранной кости есть суставные фасетки: передняя, медиальная и задняя, самая большая из всех фасеток. Она отделена от медиальной и передней фасеток бороздой. Фасетки являются суставными поверхностями, которыми таранная кость сочленяется с пяточной костью. Пяточная кость состоит из тела или задней части и переднего отростка или передней части и отростка, который поддерживает таранную кость. На отростке есть суставная поверхность для контакта с кубовидной костью. На отростке сверху расположена верхняя и средняя суставная поверхность. На теле кости находится задняя суставная поверхность, самая большая по размерам. Между суставными поверхностями пяточной кости расположена глубокая борозда. Сустав может состоять из трех или двух фасеток, что является наиболее частым вариантом, который встречается в почти в половине случаев. Фасетки могут сливаться в одну или могут быть разделены бороздой, которая имеет разную глубину. Описаны случаи асимметричного строения фасеток сустава слева и справа. Между таранной пяточной костями находится тарзальный синус. Это полость конической формы, которая проходит наискось от латерального к медиальному краю стопы. По внутреннему краю стопы синус переходит в тарзальный канал, который оканчивается рядом с поддерживающим отростком пяточной кости и содержит связки. Это межкостная таранно-пяточная связка, шейная связка, передняя таранно-пяточная связка, латеральная таранно-пяточная связка и нижний ретинакулум разгибателей. Связки отделяют фасетки таранной кости друг от друга, поддерживают дистанцию между таранной и пяточной костями, препятствуют супинации в подтаранном суставе, больше, чем пронации, обеспечивают стабильность заднего отдела стопы в стоянии и при движении, удерживают таранную и пяточную кости от смещающих усилий, которые действуют на пятку снаружи внутрь. Шейная связка - самая прочная из связок, которые соединяют таранную и пяточную кости, ограничивает инверсию заднего отдела стопы. Ретинакулум удерживает сухожилия разгибателей и препятствует их избыточному натяжению, ограничивает инверсию заднего отдела стопы. Наибольшая подвижность блока таранной кости в вилке голеностопа отмечается в положении стопы между нейтральным и углом сгибания 15°.
Рис. 2. Подтаранный сустав, суставные фасетки таранной и пяточной костей
(Krähenbühl N, Horn Lang T., Hintermann B., Knupp M. The subtalar joint. 2017, EFFORT, Open Reviews 2(7):309-316).
Рис. 3. Рентгенограмма подтаранного сустава
Врожденная патология и травма
В подтаранном суставе существует ряд патологических состояний, которые оказывают влияние на его функцию.
• Дисплазия подтаранного сустава. Наиболее частым диспластическим дефектом подтаранного сустава является уплощение суставных фасеток, нарушение расположения и уменьшение их числа. Обычно при дисплазии происходит деформация задней фасетки, что вызывает нарушение стабильности сустава. Деформации способствует эксцентричная нагрузка на стопу. Нестабильности подтаранного сустава способствует дисплазия сустава, диспластический двухфасеточный сустав, который обладает малой устойчивостью.
Нестабильность переднего отдела сустава, который механически более устойчив, чем задний, встречаются реже. При дисплазии из нескольких суставных поверхностей образуется одна большая фасетка. Единая фасетка нарушает стабильность сустава сильнее, если в нем, вместо двух-трех фасеток, имеется одна цельная. Дисплазия фасеток нарушает конгруентность подтаранного сустава, вызывает появление новой степени свободы движения в сочленении и облегчает одновременное смещение в голеностопном и подтаранном суставах. Смещение выражено больше во фронтальной плоскости и меньше в сагиттальной плоскости. Нестабильность не может быть компенсирована работой мышц, которые не в состоянии удержать таранную кость от патологической подвижности.
• Нестабильность подтаранного сустава развивается в результате травмы переломо-вывиха, вывиха или острого растяжения связок, хронической перегрузке стопы, перерастяжения связок у пациента с гипермобильностью суставов. К потере стабильности подтаранного сустава ведет повреждение латеральных связок, шейной связки, межкостной таранно-пяточной связки. Вывих подтаранного сустава бывает чаще медиальный и, реже, латеральный. При вывихе в таранно-ладьевидном суставе, или в таранно-пяточном суставе стопа принимает положение сгибания и супинации. Латеральный вывих происходит, в основном, при высокоэнергетической травме. Для наступления медиального вывиха достаточно повреждающей силы с обычным уровнем энергии. При этом стопа принимает положение пронации и теряет опороспособность. Нестабильность сустава чаще всего возникает при разрыве передней таранно-малоберцовой связки. При нестабильности появляется патологическая подвижность суставных концов во время сгибания и супинации стопы. У больного с повреждением межкостной таранно-пяточной и шейной связок происходит увеличение подвижности в подтаранном суставе во всех направлениях. Амплитуда разгибания стопы возрастает наполовину. У больного с сочетанием повреждения межкостной пяточно-таранной связки с пяточно-малоберцовой связкой увеличивается суставная щель и амплитуда смещения костей возрастает на 1/3. При повреждении межкостной таранно-пяточной, пяточно-малоберцовой и передней таранно-малоберцовой связки таранная кость смещается наружу. При повреждении связок подтаранного сустава и медиальных связок голеностопа развивается нестабильность стопы. У пациента появляются боли в стопе, нарушается устойчивость сустава. На ранних стадиях нестабильности защитное напряжение мышц позволяет компенсировать нестабильность сустава на далеко зашедших стадиях заболевания доминирует патологическая подвижность тарана. Пациент жалуется, что во время ходьбы стопа неустойчива и при постановке стопы на опору возникает неуверенность. При нестабильности подтаранного сустава диагностируют синдром тарзального канала, причиной которого является повреждение одной или нескольких связок. Разрыв или растяжение связок происходит при подворачивании стопы во внутрь. При осмотре у больного определяется гематома, а также неустойчивость стопы в заднем отделе во время нагрузки на ногу. При синдроме тарзального канала пациент жалуется на боль в середине стопы, которая иррадиирует в заднем направлении. При застарелых, нелеченных повреждениях подтаранного сустава развивается артрозо-артрит. Дегенерация сустава осложняет переломы и вывихи таранной кости. На костях разрастаются остеофиты, происходит ограничение движений не только в подтаранном, но и в голеностопном суставах. Боль становится тупой и носит постоянный характер. Пациент становится метеозависимым. Перед пациентом с артрозом встают проблемы с обувью.
|
|
|
Рис. 4. Артроз подтаранного сустава после перелома таранной кости |
Рис. 5. Артрозо-артрит подтаранного сустава |
Лечение
При травматическом вывихе подтаранного сустава его вправляют. Для репозиции колено и стопа сгибают под прямым углом. Делают тягу за передний отдел стопы для того, чтобы пяточная, таранная и ладьевидная кости разошлись между собой. После растяжения стопу пронируют, отводят и разгибают к тылу. При трудной репозиции давят на головку таранной кости. Если вывих стабильный накладывают гипсовую иммобилизацию сроком на 3-4 недели. При переломо-вывихе, когда сломана шейка таранной кости без смещения, делают закрытую репозицию и накладывают гипсовую повязку сроком на 4 недели. При остром изолированном повреждении связок применяют консервативное лечение с иммобилизацией сустава. При хронической нестабильности подтаранного сустава к консервативному лечению прибегают, когда имеется патологическая подвижность в суставах, слабость мышц голени, а также неустойчивость стопы в ходьбе. Делают упражнения ЛФК, которые направлены на укрепление мышц голени и растяжение ахиллова сухожилия. Тренируют удержание равновесия на балансировочной платформе для уменьшения подворачивания стопы. Проводят курс электростимуляции мышц. При теносиновите для снятия воспаления применяют пероральный курс НПВП, в тарзальный канал вводят кортикостероиды. При синдроме тарзального канала рекомендуют покой, щадящие движения, криоаппликации, стелечные ортезы для ограничения пронации стопы, подбор обуви. Для уменьшения отека и боли делают тейпинг и бинтование заднего отдела стопы.
Лечение нестабильности подтаранного сустава, при которой причиной боли является повышенная подвижность сустава, заключается в его стабилизации. Для стабилизации применяют обувные ортезы, стельки с супинацией заднего отдела и пронацией переднего отдела, что позволяет уменьшить подвижность при разгибании и пронации стопы. Ортез устанавливает стопу в нейтральном положении, уменьшает пронацию стопы. Ортез делают с пронатором под латеральный край стопы. Угол пронации составляет около 6° , что дает возможность ограничить супинацию стопы и уменьшить натяжение латеральных связок. В ортезе поднимают задний отдел для того, чтобы уменьшить натяжение большеберцового нерва и амортизировать ударные нагрузки.
Рис. 6. Стельки Персей с пронатором в переднем отделе стопы и выкладкой продольного свода
Рис. 7. Стельки Персей с дозированным подъемом в заднем отделе
• Артродез делают в далеко зашедших случаях недостаточности подтаранного сустава. Показанием к подтаранному артродезу является нестабильное плоскостопие, постоянный болевой синдром, отсутствие опороспособности нижней конечности. При операции очищают полость тарзального синуса от мягких тканей, делают релиз связок, удаляют хрящевое покрытие таранной и пяточной костей, пространство между костями заполняют костным аллотрансплантатом. Пятку устанавливают во фронтальной плоскости по оси голени, через пяточную и таранную кости проводят винты, которые осуществляют компрессию сустава и препятствуют ротации пятки. Гипсовая иммобилизация продолжается в течение 3 месяцев, на протяжении которых больной пользуется костылями.
|
|
|
Рис. 8. Артродез подтаранного сустава с перекрестным положением фиксирующих винтов |
Рис. 9. Артродез подтаранного сустава с параллельным положением фиксирующих винтов |
После операции больному рекомендуют ношение ортопедической обуви. Для удержания стопы в правильном положении, для того, чтобы избежать травм стопы делают обувь, в которой предусмотрены особенности функции стопы, вызванные как заболеванием, так и оперативным вмешательством. Для удержания заднего отдела стопы необходима конструкция с высоким задником и берцами. При тенденции к вальгусной деформации делают внутренний берец, при варусной деформации берец устанавливают снаружи стопы. Своим верхним краем берец достигает вершины лодыжки. У взрослого мужчины высота ладьевидной кости над поверхностью опоры колеблется в пределах 4 – 4, 5 см, высота внутренней лодыжки достигает 5,5 – 6 см. Резекция части подтаранного сустава вызывает укорочение конечности, которое, обычно не превышает 1-1,5 см. Такое укорочение компенсируется на ортезе. При выраженной нестабильности пациенту изготавливают тутор, который помещают внутрь обуви для того, чтобы удержать как голень, так и стопу. Повседневную обувь делают такой конструкции, чтобы она могла удержать задний отдел стопы в правильном положении с помощью берцев и задника.
Рис. 10. Стельки Персей с берцем при деформации стопы
Рис. 11. Тутор на голеностопный сустав и стопу.
Рис. 12. Обувь Персей с усиленным задником и внутризаготовочной поддержкой
Литература:
Krähenbühl N., Horn Lang T., Hintermann B., Knupp M. The subtalar joint. 2017, EFFORT, Open Reviews 2(7):309-316
Мицкевич В.А. травматолог-ортопед, докт. мед. наук
