м. «Щелковская»,
ул. Уссурийская 14, корп. 2
Пн-Вс:
Перерыв:
09:00-18:00
13:00-14:00
8 (495) 469-99-05
8 (495) 469-94-32
Корзина
0
Корзина
0

Повреждение сустава Лисфранка

 
X

Имя
Телефон
Повреждение сустава Лисфранка

Строение сустава
Сустав Лисфранка или предплюсне-плюсневый сустав представляет собой соединение, трех клиновидных костей и кубовидной кости со всеми пятью плюсневыми костями. Сустав представляет собой изломанную линию из-за того, что 2 клиновидная кость короче, чем окружающие ее 1 и 3 клиновидные кости, между которыми образуется промежуток, в котором фиксировано основание 2 плюсневой кости. Такое строение ограничивает подвижность 2 плюсневой кости. Сустав Лисфранка принимает участие в образовании продольного и поперечного сводов стопы. В сагиттальной плоскости продольный свод образован ладьевидной, клиновидной и тремя медиальными плюсневыми костями. Во фронтальной плоскости имеется поперечный свод, который состоит из клиновидных костей и основания плюсневых костей, сочленяющихся с ними. 1 плюсне-клиновидный сустав вытянут во фронтальной плоскости. Высота его фасетки 28 мм, ширина 13 мм. Суставная поверхность 1 клиновидной кости имеет выпуклую форму, а 1 плюсневой кости имеет вогнутую форму.


Рис.1. Положение суставов Лисфранка и Шопара на рентгенограмме стопы

Капсула 1 плюсне-клиновидного сустава укреплена сверху и снизу связками, которые толще на подошвенной поверхности, чем на тыльной. 1 клиновидная и 2 плюсневые кости соединяются с помощью трех связок.
1. Тыльная связка расположена на тыле стопы между 1 клиновидной и 2 плюсневой. Она удерживает основание 2 плюсневой в вырезке между 1 и 3 клиновидными костями и обеспечивает стабильность по тылу стопы.
2. Межкостная или собственная связка между 1 клиновидной и 2 плюсневой, имеет размер 9х5 мм.
3. Подошвенная связка между 1 клиновидной и основанием 2 и 3 плюсневых костей, представляет собой толстый пучок волокон.
Вместе межкостная и подошвенная связки являются самыми прочными образованиями из всех предплюсне-плюсневых связок. Они представляют собой первичный и самый мощный стабилизатор сустава Лисфранка, который носит название «ключа сустава» и обеспечивает положение 2 плюсневой кости в своде стопы. Плюсневые и клиновидные кости удерживаются соответствующими плюсне-клиновидными связками. 2-3-4-5 плюсневые кости соединяются единой подошвенной и межплюсневыми поперечными связками. На тыльной поверхности стопы связка между 1 и 2 костями плюсны отсутствует.


Рис.2. Связки сустава Лисфранка: тыльная связка между медиальной клиновидной и 2 плюсневой и между медиальной и средней клиновидными костями

Арочная конструкция предплюсне-плюсневого сустава удерживается связками в месте перехода от предплюсны в плюсну. Связочные стабилизаторы противостоят смещающим усилиям, которые возникают между клиновидной и плюсневой костями и удерживает плюсневые кости. Костная стабилизация обеспечивается углублением или вилкой между 1 и 3 клиновидными костями, которые удерживают 2 плюсневую кость в области её основания. Чем глубже вилка, тем больше устойчивость сустава. Стабилизаторами являются все связки сустава Лисфранка и подошвенный апоневроз. Подошвенная фасция удерживает стопу по всей длине. Наиболее важными удерживающими структурами являются подошвенная и межкостная связки, которые выполняют более важную роль, чем связки на тыле стопы. Мышечными стабилизаторами сустава являются передняя большеберцовая мышца, которая крепится к 1 клиновидной и 1 плюсневой кости, задняя большеберцовая мышца, которая фиксирована к ладьевидной и клиновидной костям и малоберцовая мышца, которая прикрепляется на 1 клиновидной и основании плюсневых костей, а также подошвенная мышца. Мускулатура обеспечивает поддержку свода предплюсне-плюсневого сустава во фронтальной и сагиттальной плоскости. В суставе Лисфранка выделяют 3 опорные колонны.
1. В состав медиальной колонны входят медиальная клиновидная, 1 плюсневая кость и соединяющий их 1 клиновидно-плюсневый сустав.
2. В состав средней колонны входят 2 и 3 клиновидные кости, 2 и 3 плюсневые кости и соединяющий их 2-3 плюсне-клиновидный сустав.
3. Латеральная колонна состоит из кубовидной кости, 4-5 плюсневых костей и плюсне-кубовидного сустава.


Рис.3. Схема рентгенограммы в передне-задней проекции. Латеральный край 1 плюсневой кости (М1) соприкасается с медиальной клиновидной костью (С1), медиальный край 2 плюсневой кости (М2) сочленяется со средней клиновидной костью (С2) и латеральной клиновидной (С3)

Функцией сустава Лисфранка является передача движения и силы от среднего отдела стопы в передний ее отдел, а также превращение пронации и супинации всей стопы в сгибание разгибание плюсны и пальцев. Движения в суставе происходят вокруг продольной оси, которой служит жестко фиксированная 2 плюсневая кость. Через основание 2 плюсневой кости в горизонтальной плоскости проходит ось сгибания предплюсне-плюсневых суставов. Вокруг этой оси происходит движение плюсневых костей в сагиттальной плоскости вверх и вниз.
Сустав Лисфранка имеет разный размер промежутка между костями на всем своем протяжении. Ширина суставной щели в медиальной части сустава достигает 8 мм, в то время, как в латеральной части колеблется в пределах 2-3 мм.


Рис.4. Размеры суставной щели между отдельными костями сустава Лисфранка

Подвижность в суставе Лисфранка превалирует по периферии стопы. Подвижность меньше в центральной части, где расположена 2 плюсневая кость. Медиальные клиновидные кости двигаются вместе со всеми костями плюсны. В медиальной колонне сустава подвижность возрастает в дистальном направлении. В 1 плюсне-клиновидном суставе, по сравнению с клиновидно-ладьевидным суставом, сгибание больше в 10 раз и разгибание больше в 1,5 раза. Амплитуда трансляции при разгибании в 1 плюсне-клиновидном суставе достигает 5-6 мм, при сгибании 1,5 мм. В суставе Лисфранка наименьшая подвижность имеется между 2-3 клиновидными и 2-3 плюсневыми костями. Во 2 ладьевидно-клиновидном суставе сгибание-разгибание в 2-3 раза меньше, чем в 1 ладьевидно-клиновидном суставе. Амплитуда движения в сагиттальной плоскости не превышает 0,6 мм. Самая большая подвижность сустава Лисфранка определяется между кубовидной и 4-5 плюсневыми костями в сагиттальной и горизонтальной плоскостях. Движение между кубовидной и 5 плюсневой костью больше, чем между 1 плюсневой и средней клиновидной. Трансляция в сагиттальной плоскости достигает 13 мм. В сочленении между кубовидной и 4 плюсневой костями сгибание составляет 11°, а разгибание 9° и в сочленении между кубовидной и 5 плюсневой костями сгибание составляет 9°, а разгибание 10° .
Во время ходьбы сустав Лисфранка стабилизируются в соответствии с фазами переката стопы по опоре. В фазу переднего толчка стабилизация обусловлена сокращением мышц разгибателей стопы. В период опоры на всю стопу продольная арка поддерживается натяжением подошвенного апоневроза. В фазу отталкивания от опоры стопа принимает вертикальное положение, испытывает прямое действие надсуставного момента и натяжение подошвенного апоневроза, в результате чего стабильность сустава Лисфранка достигает максимума благодаря силовому замыканию, которое продолжается до отрыва стопы от опоры. Силовое замыкание придает суставу жесткость, которая необходима конструкции стопы для отталкивания.

Диспластическая нестабильность сустава
Диспластическая нестабильность предплюсне-плюсневого сустава врожденного происхождения представляет собой редкое явление. Диспластические изменения чаще принимают вид неравномерного строения суставных фасеток, когда одна часть сочленяющейся поверхности изогнута, а другая - уплощена. Основные диспластические изменения, которые носят патологический характер и влияют на функцию стопы, имеют место в 1 плюсне-клиновидном суставе, где в норме имеется самая широкая щель между костями. Изменения костных суставных концов сопровождаются большой растяжимостью связок и проявляются в гиперподвижности 1 луча стопы. Диспластическую нестабильность предплюсне-плюсневого сустава диагностируют при гиперподвижности суставов стопы у пациентов с плоскостопием. В суставах имеет место увеличение амплитуды сгибания, разгибания и приведения плюсневых костей. При диспластической нестабильности подвижность в центральных плюсне-клиновидных суставах достигает уровня подвижности в латеральных суставах. Нестабильность сустава развивается длительно и мало беспокоит детей. Родители могут не обращать внимания на повышенную подвижности в суставах стопы у их ребенка. Первые жалобы на дискомфорт появляются в подростковом возрасте после увеличения физических нагрузок или занятия спортом.

Повреждение сустава
Травматическая нестабильность предплюсне-плюсневого сустава наступает в результате его тяжелого повреждения. Высокоэнергетическая травма представляет собой результат действия прямой силы, которая возникает при автоаварии, при падении груза на стопу сверху, при ударе по подошвенной поверхности стопы в направлении снизу вверх. Прямая сила приводит к разрушению и вывиху костей. Переломо-вывих в суставе Лисфранка встречается в 0,2% всех переломов ОДС.


Рис.5. Область повреждения стопы в среднем отделе, где расположен сустав Лисфранка

Переломо-вывих со смещением плюсневых костей в тыльном или подошвенном направлении происходит при автоаварии у мотоциклиста. Под действием прямой силы сверху вниз на стопу, которая находится на опоре, происходит компрессия клиновидных и плюсневых костей, смещение плюсневых костей в подошвенном направлении и расхождение их в стороны. Под действием прямой силы снизу вверх происходит разгибание переднего отдела стопы больше по медиальному краю, что вызывает супинацию и отведение переднего отдела стопы вплоть до вывиха в латеральном направлении. При отсутствии лечения после травмы постепенно развивается патологическая подвижность и появляется латеральная нестабильность стопы.
Низкоэнергетическая травма возникает в результате действия непрямой силы, в которой, имеется ротация. Непрямая сила способна вызвать как изолированное повреждение связок, так и сочетанное повреждение костей и связок, которое приводит к переломо-вывиху. Низкоэнергетическая травма встречается при занятиях спортом у бегунов и прыгунов. Во время бега нагрузка на сустав Лисфранка зависит от соотношения размеров отдельных плюсневых костей. При одинаковой длине 1 и 2 плюсневых костей стопа использует для переката поперечную ось, а при преобладании длины 2 плюсневой пользуется как поперечной, так и косой осью. Во время переката стопы через косую ось, когда стопа опирается на плюсне-фаланговые суставы и на пальцы, в суставах стопы возникает ротационный момент. Нагрузка по оси стопы вызывает сжатие свода стопы и сгибание в суставах стопы. Сгибание меньше в проксимальном суставе Шопара и больше в дистальном суставе Лисфранка. Ось сгибания находится ниже основания 2 плюсневой кости. Сгибание приводит к увеличению выпуклости арки стопы в тыльном направлении. В области основания 2 плюсневой кости, которая менее всего подвижна, происходит концентрация сгибательного и компрессионного моментов. Сила выталкивает 2 плюсневую кость из вырезки между плюсневыми костями и приводит к тыльному вывиху в суставе Лисфранка.


Рис.6. Непрямая травма сустава Лисфранка во время бега при отталкивании от опоры.

Во время бега и во время прыжка при резком приземлении на носок стопа испытывает разнонаправленные нагрузки. Стопа согнута в голеностопном суставе, опирается на область плюснефаланговых суставов и пальцев. При отталкивании стопа жестко фиксирована к опоре. Вся нога вместе с туловищем поворачивается на стопе, что приводит к сочетанию в предплюсне-плюсневом суставе сгибательного и ротационного моментов, которые повреждают связки сочленения. Связки на тыле стопы меньше сопротивляются смещению, чем связки на подошвенной поверхности стопы, в результате чего смещение костей плюсны носит, в основном, тыльный характер. При преобладании в составе травмирующей силы компрессионного компонента возникает перелом или переломо-вывих в предплюсне-плюсневом суставе. При переломе 2 плюсневой кости происходит ее укорочение, что облегчает смещение остальных плюсневых костей к тылу.


Рис.7. Переломо-вывих в суставе Лисфранка. Непрямая травма. Действие силы по оси стопы в положении подошвенного сгибания.

Направление смещения плюсневых костей зависит от строения стопы, травмирующей силы, положения стопы и баланса мышц.
Строение стопы. Отсутствие связок между 1 и 2 плюсневыми костями и объединение 2-3-4-5 плюсневых костей поперечными связками приводит к тому, что латеральные плюсневые кости смещаются в виде единого блока в наружном направлении. Образуется патологическая подвижность в латеральном направлении.
Травмирующая сила. Смещение костей при переломо-вывихе зависит от силы, которая действует на передний отдел стопы в горизонтальной плоскости. При действии силы на всю плюсну изнутри наружу происходит гомолатеральный односторонний вывих. При действии силы, направленной спереди назад между 1 плюсневой и остальными плюсневыми костями происходит изолированное смещение либо 1 плюсневой медиально, либо остальных плюсневых - латерально, либо происходит дивергентный, расходящийся вывих, когда одновременно 1 плюсневая кость смещается медиально, а 2-3-4-5 плюсневые кости смещаются в латеральном направлении.
Положение стопы. При наружной девиации стопы в условиях действия большого надсуставного веса по оси, возникает вращательный момент, что приводит к разрыву связок сустава и тыльно-латеральному смещению 2-3-4-5 плюсневых костей.
Дисбаланс мышц. Наступает после травмы, когда увеличена подвижность в плюсне-предплюсневом суставе. Превалирование тяги задней большеберцовой мышцы вызывает образование новой степени свободы в плантарном направлении, что приводит к подошвенному смещению плюсневых костей.
Классификация повреждений предплюсне-плюсневого сустава по Myerson
Тип А. Полное отсутствие конгруентности сустава в результате смещения костей плюсны во всех плоскостях по всем направлениям.
Тип В. Частичная односторонняя дисконгруентность сустава. Подтип В1. Частичная изолированная медиальная дисконгруентность, изолированное смещение 1 плюсневой кости. Подтип В2. Частичная изолированная латеральная дисконгруентность, смещение одной или более латеральных плюсневых костей.
Тип С. Дивергентный переломо-вывих. Смещение 1 плюсневой кости медиально и 2-3-4-5 плюсневых латерально. Подтип С1. Частичное смещение менее, чем четырех плюсневых костей. Подтип С2. Смещение и расхождение 2-3-4-5 плюсневых костей.


Рис. 8. Классификация Myerson повреждений сустава Лисфранка. Тип А: полная дисконгруентность. Тип В: частичная дисконгруентность. Тип С: отхождение всех костей плюсны от клиновидных костей

По мере увеличения промежутка времени после травмы острая нестабильность переходит в хроническую. В хронической нестабильности существует связь между локализацией связочного дефекта и плоскостью неустойчивости сустава. Основной причиной дестабилизации является разрыв подошвенной связки между 1 клиновидной и 2 плюсневой костями. Повреждение подошвенной связки сочетается с повреждением остальных предплюсне-плюсневых связок или с дефектом тыльных связок. Это поликомплексионная нестабильность с новыми степенями свободы движения в горизонтальном и вертикальном направлениях. В эксперименте повреждение 1 клиновидной -2 -3 плюсневых связок в сочетании с межкостной 1 клиновидной-1 плюсневой связками приводит к расхождению между 1 и 2 плюсневыми костями, что приводит к поперечной нестабильности. Повреждение межкостной 1клиновидной-2 плюсневой и межкостной 1 клиновидной-2 клиновидной приводит к расхождению между 1 и 2 клиновидными, что дает продольную нестабильность. Разрушение связок сустава при травме происходит в определенной последовательности по мере увеличения разрушающей силы. При минимальной силе имеется растяжение и частичный разрыв связок и капсулы сустава на тыле стопы, что не нарушает стабильность сустава и высоту свода. При средней силе происходит разрыв тыльных связок на фоне интактных подошвенных связок. Между 1 и 2 плюсневыми костями возникает диастаз до 5 мм, что приводит к дестабилизации сустава. В суставе возникает новая степень свободы движения в одном направлении. При максимальной силе разрываются все связки, как на тыльной, так и на подошвенной поверхности, что вызывает расхождение 1 и 2 плюсневых костей более, чем на 5 мм. Происходит снижение свода стопы. Развивается нестабильность сустава, в котором возникают новые степени свободы движения в нескольких направлениях.
У больного с вывихом в предплюсне-плюсневом суставе имеются жалобы на боль в стопе, кровоизлияние на подошвенной поверхности стопы, выраженное нарушение ходьбы.


Рис. 9. Закрытый перелом сустава Лисфранка. Гематома на подошвенной поверхности стопы

Отсутствие стабильности в суставе Лисфранка проявляется как повышение подвижности чаще в медиальной и, реже, в латеральной опорных колоннах. Неустойчивость медиальной колонны приводит к тому, что движения в ней и соседних сочленениях стопы становятся разобщенными и дисгармоничными. Наблюдается увеличение пронации стопы и слабость отталкивания от опоры в ходьбе. При нестабильности, вызванной разрывом связок сустава Лисфранка жалобы на боль похожи на жалобы при растяжении связок, когда сустав сохраняет стабильность и больной обладает способностью передвигаться на носках. Данные клиники и стандартного рентгенологического обследования не дают достаточной информации для постановки диагноза разрыва связок. У спортсменов ошибки в диагностике приводят к тому, что в почти в каждом шестом случае атлеты вынуждены оставить занятия спортом. Для выявления повреждения связок делают ряд тестов. Тест для медиальных связок. Врач одной рукой захватывает задний отдел стопы, а другой рукой - передний отдел и производит его отведение в латеральном направлении. Тест считается положительным, когда отведение переднего отдела возможно больше нормы, что свидетельствует о разрыве медиальных предплюсне-плюсневых связок сустава. Абдукционно-пронационный тест. Одной рукой врач захватывает задний отдел стопы, другой рукой - её передний отдел. Делают пассивное отведение и пронацию переднего отдела стопы. Тест для предплюсне-плюсневого сустава считается положительным, если движение сопровождается болью.

Рентгенологическое исследование
На рентгенограммах в трех проекциях существуют критерии нормального соотношения между костями среднего отдела стопы.


Рис. 10. Рентгенограмма и КТ стопы в боковой проекции при переломо-вывихе в суставе Лисфранка (Wikimedia Commons)

В передне-задней проекции латеральный край медиальной клиновидной кости и латеральный край 1 плюсневой кости находятся на одной линии, медиальный край средней клиновидной кости и медиальный край 2 плюсневой кости находятся на одной линии. В косой проекции под углом 30° медиальный край латеральной клиновидной кости находится на одной линии с медиальным краем основания 3 плюсневой кости. Медиальный край кубовидной кости находится на одной линии с медиальным краем 4 плюсневой кости. В боковой проекции плюсневые кости располагаются не выше и не ниже соответствующей ей клиновидной кости. На рентгенограмме под нагрузкой в передне-задней проекции промежуток между 1 клиновидной и 2 плюсневой, а также промежуток между 1 и 2 плюсневыми костями меньше, чем 2 мм. Имеются следующие рентгенологические признаки повреждения предплюсне-плюсневого сустава на рентгенограмме в передне-задней проекции: 1. Нарушение соотношения костей во 2 предплюсне-плюсневом суставе, смещение 2 плюсневой кости наружу относительно 2 клиновидной в результате чего линия, которая проходит по их медиальному краю теряет плавность и приобретает уступ. Этот признак нестабильности является наиболее достоверным. 2. Расхождение между 1 плюсневой и 2 клиновидной и между 1 плюсневой и 2 плюсневой. 3. Диастаз более 2 мм между 1 и 2 плюсневыми костями. 4. Нарушение соотношения между 2 и 3 плюсневыми костями со средней клиновидной костью.
В передне-задней проекции обнаруживают симптом пятна, который образует оторванный кортикальный фрагмент от основания 2 плюсневой кости, расположенный в промежутке между 1 и 2 плюсневыми и 1 и 2 клиновидными костями. Симптом пятна является показателем разрыва связок сустава Лисфранка в 90% случаев.


Рис. 11. Расхождение медиальной клиновидной кости и 2 плюсневой кости, симптом пятна, отрывной перелом при разрыве связок сустава Лисфранка

На передне-задней рентгенограмме под нагрузкой выявляют следующие признаки. 1. Смещение костей центральной колонны более 1 мм друг относительно друга. 2. Расхождение между 1 и 2 клиновидными костями более 5 мм. 3. Отклонение всех плюсневых костей в латеральном направлении от касательной к ладьевидной и 1 клиновидной костям при отведении переднего отдела с помощью латеральной тяги. Рентгенография под нагрузкой позволяет одновременно судить о состоянии свода и связок стопы.
На рентгенограмме в косой проекции есть нарушение соотношения между кубовидной и 4 плюсневой костью.
На рентгенограмме в боковой проекции имеется выступание 2 плюсневой кости над медиальной клиновидной костью.
Дефекта связок сустава Лисфранка влияет на свод стопы. Считается, что при растяжении связок свод стопы сохранен. Если имеется растяжение и частичный разрыв, подошвенные связки интактные, диастаз между 1 и 2 плюсневыми от 2 до 5 мм, то свод сохранен. Если имеется разрыв межкостной и подошвенных связок, а также диастаз между 1 и 2 плюсневыми больше 5 мм, то высота свода снижена.
МРТ является наиболее достоверным методом диагностики при нестабильности предплюсне-плюсневого сустава, вызванного повреждением подошвенной связки между 1 клиновидной и основанием 2-3 плюсневых костей. Чувствительность МРТ составляет 94%, специфичность 75%. Метод позволяет отличить растяжение связок сустава от их разрыва, выявить изолированные повреждения дорзальных связок и капсулы сустава, растяжение межкостных связок, полный разрыв межкостных и подошвенных связок.

Консервативное и оперативное лечение
Лечение повреждения предплюсне-плюсневого сустава определяется тяжестью дефектов. При легком повреждении степени, когда имеется растяжение и разрыв тыльных связок, а сустав сохраняет стабильность, рекомендуют гипсовый сапожок сроком на 6 недель. При вывихе и переломо-вывихе делают закрытое вправление под наркозом. Один врач осуществляет растяжение стопы по оси, захватывает пятку, передний отдел стопы и делает тракцию. Другой врач удерживает подошвенную поверхность стопы и осуществляет давление на выступ на тыле стопы, который вызван смещенной костью. После вправления осуществляют чрескожную фиксацию костей спицами или винтом, которая необходима в связи с опасностью вторичного смещения костей сустава после схождения отека в гипсовой повязке. Спицы удаляют через 6 недель. Иммобилизация в гипсе продолжается 4 месяца. Открытое вправление делают, когда имеется повреждение сосудов стопы, большой диастаз между клиновидными костями, повреждение медиальной и средней колонн с неустойчивым положением плюсневых костей, интерпозиция сухожилия мышцы, что делает невозможным закрытое вправление. Показаниями к артродезу сустава Лисфранка является переломо-вывих с компрессией костей, разрыв большинства связок при интактных костях, нарушение соотношения длины отдельных опорных колонн, неустойчивость двух опорных колонн.


Рис. 12. Фиксация клиновидной и плюсневой кости винтом при переломо-вывихе в суставе Лисфранка


При повреждении сустава Лисфранка делают операцию - фиксацию предплюсне-плюсневого сустава винтом. Вначале производят вправление сустава, затем фиксируют кости винтами. Для удержания 1 и 2 клиновидных костей винт проводят через межклиновидный сустав. Гипсовый сапожок накладывают на 2 недели. В течение 4 недель больной пользуется костылями. Спицы находятся в стопе до 6 недель, винты удаляют через 4 месяца. При повреждении сустава Лисфранка делают операцию - фиксация предплюсне-плюсневого сустава пластиной. Пластину устанавливают на 1 плюсневую кость и на 1 клиновидную кость. Пластину фиксируют к костям винтами. Срок пребывания в организме пластины или винтов 6-8 месяцев.


Рис. 13. Индивидуальные ортопедические стельки Персей выполненные по технологии 3D для поддержки свода стопы после перелома в суставе Лисфранка

После операции больному показана ортопедическая индивидуальная обувь или вкладные ортезы. В конструкции обуви делают жесткие берцы, которые удерживают пятку в правильном положении. При вальгусной деформации и уплощении стопы делают супинатор на вкладном элементе и продленный внутренний берец на той стороне стопы, где есть смещение её переднего отдела. Самую высокую часть супинатора помещают на расстоянии 30-32% дины стопы так, чтобы она приходилась впереди ладьевидной кости.

ЛИТЕРАТУРА
1. Rodríguez-Merchán E. Carlos, Department of Orthopaedic Surgery, “La Paz” University Hospital-IdiPaz, Madrid, Spain. EFORT Open Reviews, 2019
2. Nabil Jomaah, Emad Almusa, Aspetar – Orthopaedic and Sports Medicine Hospital
3. Siddiqui N A, Galizia M S, Almusa E, et al. RadioGraphics. 2014;34(2):514-531.
4. Alpine Orthopedics and Sports Medicine, 536 Cottonwood Road, 100, Bozeman, MT 59718

Мицкевич В.А., травматолог-ортопед, докт. мед наук


Купить в 1 клик

Обратите внимание!

Цветовое решение каждой модели уникально. Указывайте, пожалуйста, в комментариях к заказу пол ребенка и желаемый цвет обуви. После отправки заказа с Вами свяжется оператор для уточнения наличия и характеристик товара и предложит имеющиеся цвета для выбранной вами модели. При необходимости на ваш электронный адрес могут быть высланы фото моделей, имеющихся в наличии в цвете.

Нажимая на "ОТПРАВИТЬ" выражаю свое согласие на обработку персональных данных

Запись на протезирование
Время консультации (желаемое)
Нажимая на кнопку "ОТПРАВИТЬ", выражаю свое согласие на обработку персональных данных
Запись к врачу ортопеду
Время консультации (желаемое)
Нажимая на кнопку "ОТПРАВИТЬ", выражаю свое согласие на обработку персональных данных